2015年06月23日

三浦綾子、遠藤周作、藤沢周平など 2015年6月23日余命の記2

三浦綾子、遠藤周作、藤沢周平など 2015年6月23日余命の記2

13時昼食 服薬

休憩

今日は比較的呼吸が楽だ。睡眠時間と関係があるのか?

14時過ぎ高須ブックオフへ。
三浦綾子、遠藤周作、藤沢周平など、10冊購入。
全部108円なんで合計1080円なのだ。

店の中で息があがってしまい、帰りの車の中はゼーゼー状態。
車中でオプソ服用。
15時半前、帰宅して横になりしばらくすると治まってきた。

新約聖書 マルコによる福音書を聞きながら、呼吸困難調査まとめ、デルさん版画色づけなど

18時 休憩 カフェオレと銀ビス

19時40分 呼吸困難 緩和 2015年6月22日 とりあえずアップ

19時50分 食事少し アサリの蒸したの、野菜
服薬

休憩

現在21時
今日はここまでにいたしたく候。
あとは歯を磨いて本を読んで、多分23時半頃寝ます。
おやすみなさい。

明日午後T病院
・息苦しい
・ステロイド効用
胸水、QOL、脳浮腫、色々
行きがけに本コピーのこと


それでは良い夢を.jpg


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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記


posted by SR400 at 21:01| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

呼吸困難 緩和 2015年6月23日

呼吸困難 緩和 2015年6月23日

呼吸困難の緩和はMST(Morphine/Steroid/Tranquilizer:モルヒネ/ステロイド/抗不安薬)が基本です。

呼吸数が多い場合や咳の場合は、モルヒネ錠やオプソを頓服的に、あるいはMSコンチンを持続的に使用します。ただし最終末期の呼吸困難には適しておらず、ミタゾラム等の鎮静剤を用います。

発作性呼吸困難や不安による呼吸困難には、プレドニゾロンやリンデロンなどのステロイドやトランキライザー(抗不安薬:コンスタン、ワイパックス、セラニン坐薬、場合によってはミタゾラムなど)を用います。


以下に7つの資料を引用させていただきました。

1.呼吸困難感(癌による不可逆性の場合) | 聖隷三方原病院 症状緩和ガイド
http://www.seirei.or.jp/mikatahara/doc_kanwa/contents3/25.html

呼吸困難(がんによる不可逆性の場合)
一般治療で回復可能な要因を除外してください。たとえば肺炎、心不全、不整脈、貧血、胸水、心嚢水、気道狭窄、喘息、代謝性アシドーシス(腎不全)など。

死亡直前に酸素飽和度は良いが頻呼吸で呼吸困難を訴える場合、代謝性アシドーシスによる死亡が迫っている可能性があります。

代謝性アシドーシスとは?
https://kotobank.jp/word/%E4%BB%A3%E8%AC%9D%E6%80%A7%E3%82%A2%E3%82%B7%E3%83%89%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%82%B9-768831

死亡直前期では気道分泌/浮腫/呼吸困難感増悪すれば輸液減量(500mL以下)を推奨します。特に、ルートキープのためだけの持続点滴はせん妄の原因にもなるので、必須でなければ、日中間欠投与にしてください。オピオイドは持続皮下注にすれば夜間のルートキープは必要なくなります。

喀痰に対しては、去痰剤(クリアナール、ムコダイン、エリスロシンなど)、理学療法、吸入などを検討してください。

1)緩和的薬物療法(全身投与)
@ステロイド
副作用を許容できるならば、リンデロン4〜8mgの投与。
一般的な副作用(血糖、ムーンフェイス、感染症、胃潰瘍)に加えて、終末期では、精神症状(せん妄)を励起することがあります。
気道狭窄、上大静脈症候群、明瞭な多発肺転移では比較的シャープに効果のある方が多いです。胸水、全身衰弱では効果がありません。

Aオピオイドの全身投与
呼吸困難にモルヒネを投与すると、効果の幅は少ないが有意な呼吸困難改善効果があることが確かめられています。
呼吸不全がない、呼吸回数が多い呼吸困難感に対して、モルヒネが有効かつ安全に使用できることがわかります。
喀痰喀出困難による呼吸困難は喀痰管理ができないと薬物治療は難しいです。看取りの時期では、ハイスコで分泌抑制ができますが、鎮静され、会話は困難になることが多いです。
ハイスコとは?
http://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00054623

患者さんやご家族と、「意識を保って頑張りたい」方向へ傾けるのか、「眠気が出ても、とにかく楽に」に傾けるのかを相談して、目標を立ててください。
モルヒネに上限はないですが、ミオクローヌスやけいれんが起これば過量投与なので、減量できないならベンゾジアセピンを併用する場合があります。ドルミカム0.1〜0.2Aをポンプに入れるか、単独でもう1つポンプを付けて併用してください(少量であれば、完全な鎮静にはなりません)。
ベンゾジアセピンとは?
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%99%E3%83%B3%E3%82%BE%E3%82%B8%E3%82%A2%E3%82%BC%E3%83%94%E3%83%B3%E3%81%AE%E4%B8%80%E8%A6%A7
http://kusuri-jouhou.com/pharmacology/bz-bar.html

ん〜中々複雑ですなあ

B抗不安薬
呼吸困難全体を対象とした抗不安薬の投与は、ルーチンの投与は勧められていません。「不安・焦燥状態を示す患者」でのみ併用が推奨されています。

2)緩和的薬物療法(吸入療法)
@モルヒネ+ラシックス吸入
モルヒネの吸入
http://www.sam.hi-ho.ne.jp/tootake/moruhine.htm
モルヒネの吸入はopen trialでは効果があるとされましたが、COPD(慢性閉塞性肺疾患)、癌のRCT(Randomized Controlled Trial : RCT)でnegative dataでしたので一般的には使用は推奨されません。しかし、RCTの対象となった状態はheterogeneous(寄せ集め;不統一)で「有効なsubgroupがある可能性」は否定できませんし、高用量を吸入すれば皮下注と同等の効果があったとするRCTもあります。全身に吸収される量は5〜20%なので副作用は少なく、「他に手段がない場合には試みても良い」方法と位置づけられることが多い手段です。投与量は、5mgで始めて20mgまで+生食5mL/回です。

ラシックスの吸入
http://www.pharmis.org/jp/cancerpain/7.28.htm
ラシックスの吸入はopen trialでは効果があるとされましたがRCTでは無効でした。これも、「有意としても効果の幅は小さい治療」で「有効なsubgroup」は特定されていません。吸入量では利尿効果はありません。副作用は少なく、「他に手段がない場合には試みてもよい」方法、と位置づけられることが多い手段です。

3)まとめ
「意識を保ってがんばりたい」ならステロイド、屯用の少量オピオイド、吸入、で様子を見る。

「眠気が出ても、とにかく楽に」なら、全身性のオピオイド導入。投与後すみやかにバイタル・意識が低下する場合と、傾眠程度で呼吸困難だけが緩和される場合とがありますが、予測因子はみつかっていません。



2.がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011年版)
https://www.jspm.ne.jp/guidelines/respira/2011/pdf/respira01.pdf

画像挿入 がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011年版)から
がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011年版)から.jpg


3.呼吸困難:[がん情報サービス]
http://ganjoho.jp/public/support/condition/dyspnea.html

【呼吸困難が起こる原因】
1)肺および気管支などに原因があるもの
肺のがんが大きく、なり呼吸容積が減少
気管や太い気管支のがんによる気道の狭窄(きょうさく)
気管や気管支に痰が詰まることによる気道の狭窄
胸水
がん性リンパ管症
肺炎・気管支炎
薬物・放射線治療による肺炎
肺切除術による肺容積の減少
持病である慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息などの悪化

2)肺・気管支以外に原因があるもの
大量の腹水による横隔膜の圧迫
心不全
心嚢水(しんのうすい)
頸部原発のがん、頸部へのがんの転移、がんに伴う浮腫などによる上気道狭窄
強度の貧血
便や腸内ガスの貯留による横隔膜の圧迫

3) 心理的な原因があるもの
病名や予後についての不安や精神的ストレス

【呼吸困難に対する治療】
1)呼吸困難の原因に対する治療
呼吸困難の原因となっている病状の解決を目指す治療です。例えば、肺炎に対する抗生物質の投与、胸水貯留に対する胸水の穿刺排液、貧血に対する赤血球輸血などがあります。

2)呼吸困難の症状を緩和させる治療
@ 酸素療法
酸素吸入を行うことにより、低酸素状態になった組織の機能を改善し、自覚症状を軽くすることができます。呼吸困難があって自宅で過ごしたい場合、簡単な酸素吸入の器械を自宅に設置して日常生活を過ごすことができます(在宅酸素療法)。酸素を吸いながら、食事や入浴・排泄・散歩など、状態に応じて身のまわりのことを自力で行うことも可能です。あなたの病状に在宅酸素療法が適しているかは、担当医にご相談ください。
A 薬物療法
呼吸困難を緩和させる薬物療法には、モルヒネが使われます。モルヒネには息苦しいと感じる中枢の感受性の低下、呼吸数を少なくすることによる酸素消費量の減少、鎮咳作用があるとされます。

また、気道狭窄、がん性リンパ管症などにはステロイドホルモンも用いられます。

【呼吸困難の症状を軽減する工夫】
呼吸困難の症状を軽減するためには、普段からどのような動作により呼吸困難が軽減するか、あるいはどのような動作で呼吸困難が増強するかを知っておくことが大切です。また、咳や痰の有無、腹部が膨らんでいないか、発熱、便秘、不安、不眠などがないか注意しておくことも大切です。
@環境の調整
室内の換気、禁煙をするなどして生活環境を整えましょう。室温を少し低くしたり、窓をあけて風を入れる、扇風機をまわす、顔をうちわであおぐなども効果的です。
また、生活する部屋を1階にしたり、トイレに近い場所にするなど、生活しやすくするための工夫も重要です。日用品を手の届くところに置き、あまり身体を動かさなくても済むようにします。
A楽な姿勢の工夫
衣類や寝具などによる圧迫を避け、起こせるベッドや枕・マットレスなどを利用し、上半身を起こした無理のない姿勢にします。これは、横隔膜を下げて呼吸面積を広げ、さらに下半身を下げることによって静脈血液の心臓への戻りを少なくし、肺の負担を軽くします。しかし、がんの場合、骨転移・むくみ・全身衰弱による苦痛の強さは個人差があるので、一番楽だと感じる姿勢にするのがよいでしょう。ただし、長時間同じ姿勢のままだと床ずれの原因になりますので、計画的に姿勢をかえることが大切です。
B痰を出す工夫
痰がたまると呼吸困難の原因となるので、痰の出し方を工夫する必要があります。水分が不足すると、痰が粘りを増して出しにくくなるので、水分の補給やうがいを行いましょう。

また、長時間同じ姿勢でいることで痰がたまります。それを防ぐために、姿勢をかえたり、胸の上に置いた介護者の手を細かく振動させることで痰を気道から離れやすくします(振動法)。また、息を吐く時に下部胸郭を両手で圧迫する咳そう介助は、胸腔内膜を高めて有効な咳をするのを助けます。 痰を出しやすくする薬の服用や吸入について担当医と相談してみましょう。

C食事について
呼吸が楽な時に食べられるよう配慮しましょう。高カロリーで、食べやすい食事を準備します。 乾燥したものより、水分の多いもののほうが食べやすいようです。一度に多く食べられない場合は、食事回数を増やしたり、時間をかけてゆっくり食べられるように工夫します。食べるとむせやすい方には、汁物にはとろみをつける工夫をしたり、食べやすいヨーグルトやプリンを取り入れるなどの工夫をしてみましょう。薬局でとろみをつける増粘食品やゼリーを購入する方法もあります。

また、口の中が乾きやすくなるので、手の届く位置に好みの飲み物を置いておくなどの配慮をします。うがいをこまめに行い、乾きを和らげるよう心がけましょう。

D排便の調節
呼吸困難による体動制限、咳止めや痛み止め・麻薬などの使用により、便秘になりやすくなります。さらに、排便時に力む間は規則正しい呼吸ができないために、呼吸困難を増強させます。排便を容易にするために、繊維分を多く含んだ食品をとり、水分を多めにとるよう心がけましょう。

また、便秘薬を適宜使用したり、便秘対策が必要です。

E衛生面
頻回の呼吸や痰により口の中が乾燥しやすくなり、感染を起こしやすくなります。感染は全身の代謝を亢進させ、酸素消費量を増します。特に気道感染(風邪)は、呼吸困難を急激に悪化させるため、うがいや歯みがきなど、口腔内を清潔に保つことが重要です。

また、入浴により疲労し、呼吸困難が増強する場合があります。呼吸困難の程度に合わせ、入浴時間を短くしたり、シャワーだけにしましょう。また、症状が強い場合は暖かい日を選んだり、室内の温度を調節したりして熱いタオルで身体をふくとよいでしょう。水で絞ったタオルを電子レンジで加熱すると、簡単に蒸しタオルがつくれます。

F睡眠
十分な睡眠がとれないと呼吸困難を増強させます。一般に、夜間は精神的な不安が増すので、不眠を招きやすく体力を消耗してしまいます。短時間でも熟睡感が得られると、気分が好転して闘病への意欲につながります。

熟睡できるように遮光したり、騒音防止の工夫をするとともに、眠ってしまうまで誰かがそばについているなどの配慮も必要です。

睡眠中に痰がたまったり、咳が出たり痛みがあったりすると睡眠不足になります。眠る前に十分に痰を出すように心がけましょう。加湿器を利用すると、比較的痰は出しやすくなります。咳がひどい場合、痛みがある場合は、担当医に相談して咳止め・痛み止めを処方してもらうとよいでしょう。

不眠が続くようであれば、睡眠剤について担当医と相談してください。

G不安の軽減
不安や恐怖は、呼吸困難をいっそう強くします。訴えをよく聞くなど、コミュニケーションを十分にとって、できるだけ安心してリラックスできるようにすることが大切です。

また、呼吸困難が強くなった場合には、担当医と相談し、早めに受診するなどの対応をしてください。

Hコミュニケーションの工夫
不必要な会話は酸素消費量が増え、呼吸困難を増強します。また、コミュニケーションの障害は精神的ストレスを引きおこします。意思疎通の合図を決めたり、ゆっくり話すようにしましょう。常に、ゆったりした気持ちで過ごせるように心がけましょう


4.ベストプラクティス|呼吸器症状の緩和:Cancer Therapy.jp:コンセンサス癌治療
http://www.cancertherapy.jp/palliative/2008_summer/06.html

1)呼吸困難の定義
 呼吸困難は「呼吸時の不快な感覚」と定義される主観的な症状である1)。動脈血酸素分圧が60 Torr以下と定義される呼吸不全のような客観的な基準がない。呼吸困難は呼吸不全を伴わない場合があるため,呼吸困難の重症度は,低酸素の程度や身体所見とは必ずしも相関しないことを理解しておく必要がある。

2)呼吸困難の治療
@モルヒネ
 現在,癌と閉塞性肺疾患(COPD)を対象にしたメタアナリシスの結果から,呼吸困難に対するオピオイドの全身投与の有効性が確認されている。作用機序はまだ明らかになっていないが,呼吸中枢の感受性の低下・呼吸数の減少による酸素消費量の低下・気道分泌や咳嗽の抑制・中枢性の知性効果などが関与していると考えられている。

 呼吸困難に対するモルヒネは,疼痛治療で用いられる量より少量で有効な効果が得られることが報告されている。米国臨床腫瘍学会(ASCO)はモルヒネ未使用例では,2 〜 5mg/ 回を1 日4 〜 5 回内服し,すでにモルヒネを投与されている症例では25〜50%増量する方法を推奨している4)。疼痛治療と同様に,呼吸困難の増強に合わせてレスキューを使用し,症例ごとに至適投与量を決めていく。

 モルヒネの全身投与を行うと,呼吸回数の減少が観察される。1回換気量が増えるため,呼吸抑制は起こらないことが多い。全身状態不良例や初回投与例の場合は,酸素飽和度,呼吸回数を30 〜60分ごとに評価し,呼吸回数が8〜10 回/min 以下にならないように注意する。

 モルヒネ以外のオピオイドであるフェンタニル,オキシコドンは,呼吸困難や咳嗽の抑制で有効例が報告されているが,現時点では十分なデータがなく,モルヒネに勝る効果を期待するのは難しい。

A抗不安薬
 呼吸困難に対する抗不安薬の効果は,慢性閉塞性肺疾患(COPD)の患者を対象にした無作為化比較試験の結果では,有効性を証明できていない。しかし近年,癌患者の呼吸困難と不安などの精神的なストレスが有意に関連していることが明らかになっており,ASCO(米国臨床腫瘍学会)のガイドラインでは,息切れや不安を抱えた一部の症例には,アルプラゾラム,ロラゼパムなどの薬剤が有効と記されている。

 どの抗不安薬が呼吸困難に対して適切であるかに関しての報告はないが,症状の現れ方と作用時間によって薬剤を選択するのがよい。また, 三環系抗うつ薬やSSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)は,パニック障害のある患者に有効とされている。

Bコルチコステロイド
 コルチコステロイドは,癌患者の呼吸困難では,癌性リンパ管症や上大静脈症候群がステロイドの絶対的な適応と考えられている。ステロイドは,抗炎症作用や腫瘍周辺の浮腫を軽減させて,呼吸困難を軽減させると考えられているが,適応や投与方法についての標準的な治療方法はまだ示されておらず,有効性も証明されていない。

 実際の臨床では,半減期が長く塩類代謝の副作用が少ないベタメタゾン(リンデロン)を1 〜 2mg/day で開始して,4 〜 8mg/day を朝1 回, もしくは朝昼2 回投与する方法を用いることが多い。NSAIDs の併用や累積投与量が増加するに従って,消化器症状や腎障害が出現するとされる。またステロイドは近位筋の萎縮から呼吸筋の機能を低下させるので,呼吸困難の改善効果が観察されなければ,漫然と継続せずに減量もしくは中止を検討すべきである。

C酸素療法
 酸素吸入療法は,広く用いられている。呼吸困難のある癌患者を対象に酸素吸入と空気の吸入を比較したRCT では,有効とするものと効果が否定的とするものに分かれており,まだ一定の結論は出ていない。

 現在,酸素飽和度が90%以下の症例では,酸素療法が有効とされているが,酸素療法の適応や有効性は今後の検討課題である。実際の臨床では,呼吸困難の程度と酸素飽和度や動脈血酸素分圧は必ずしも相関しないため,低酸素血症の有無を問わず,まずは試してみることが勧められている。口渇感や束縛感などの副作用を十分に考慮して,酸素飽和度の数値のみを維持する目的で,漫然と高用量の酸素投与が行われないように,効果と副作用を常に評価しながら,適切な酸素の投与を心がけたい。

Dその他の治療法
 呼吸リハビリテーション(肺理学療法)・呼吸法の指導・排痰援助などは,癌患者の呼吸困難ではいまだ十分な検討がなされていない。また呼吸法やリラクゼーションの指導とカウンセリングを組み合わせた看護ケアが,有意に呼吸困難を軽減させたとの報告がある。さらにアロマテラピーや鍼灸などの補完代替療法や個々の患者に合わせた快適性を向上させるケア(口腔ケア,排便介助,食事の工夫など)も呼吸困難の軽減に重要な役割を果たすと考えられている。

おわりに
 癌患者の呼吸困難は,疼痛と同様に身体的な側面だけでなく精神的な因子を含めた“total dyspnea”ととらえて治療していく必要がある。医師・看護師・薬剤師・心理療法士・理学療法士・栄養士など多職種で構成されたチームで治療にあたることが望まれている。


5.奈良県立医科大学附属病院緩和ケア/緩和ケアマニュアル/呼吸困難
http://www.naramed-u.ac.jp/kanwa/con32c_01.html

画像挿入
奈良県立医科大学附属病院_緩和ケア_/_緩和ケアマニュアル_/_呼吸困難3.png




6.がん緩和ケアに関するマニュアル | ホスピス財団
■第5章■ 傷み以外の身体的諸症状のマネジメント2.呼吸器の症状
http://www.hospat.org/practice_manual-5-2.html

1)呼吸困難
@呼吸困難の原因

●がんに関連した原因
 気管支の閉塞、狭窄
 がんの肺内転移、浸潤
 がん性リンパ管症
 上大静脈閉塞
 胸水貯留
 心嚢水貯留

●治療に関連した原因
 気胸
 肺切除術
 がん化学療法後の肺線維化
 放射線照射後の肺線維化
 (放射線肺炎)
●病状に関連した原因
 痛み
 貧血
 全身衰弱
 腹水
 肝腫大
 肺塞栓
 呼吸器感染症
 急性の不安

●その他の原因
 喘息
 肺気腫
 左心不全

A治 療
【原因の治療】
 呼吸困難への対応では、まず原因が取り除けるかどうか検討する。例えば、腫瘍による気管支閉塞ならば、放射線照射による閉塞解除を検討する。次に、痛みのマネジメントが重要である。痛みは呼吸困難を増強させて不安の原因ともなり、不安は呼吸困難を増強させる。
【薬以外の治療法】
 「適切な説明」と「不安の除去」が重要である。
 呼吸困難それ自体は危険でないと患者に説明し、それによって不安を緩和する。呼吸困難は、閉じこめられているという感覚により増悪する。したがって、ベッドの周りを広くし、窓を開けたり、扇風機を使用して空気の流れをつくる。口すぼめ呼吸など簡単な呼吸理学療法を教えることでも不安は減少する。

【薬による治療法】
MST(モルヒネ+ステロイド+トランキライザー)という組み合わせが有効である。

モルヒネ
 モルヒネは呼吸中枢の反応を鈍くし、呼吸数を減らす結果、呼吸困難を緩和する。塩酸モルヒネ3〜5mg/回 4〜6時間ごとの経口投与を開始し、呼吸困難が緩和する量へと増量調整する。増量は20〜30%の割合で行う。痛みのマネジメントに用いるモルヒネ量の1/2量で効果が得られることが多い。痛みのマネジメントにモルヒネを投与中の場合は30〜50%の割合で増量する。

コルチコステロイド
 腫瘍による気管支の圧迫やがん性リンパ管症などの場合にコルチコステロイドが有効なことがある。デキサメタゾンまたはベタメタゾン4〜8mg/日、あるいはプレドニゾロン30〜60mg/日を経口投与、静脈内注射または皮下注射する。

抗不安薬
 ベンゾジアゼピン系の薬は、呼吸困難に伴う不安を緩和する。アルプラゾラム0.4mg、エチゾラム0.5mg、ロラゼパム0.5mg、あるいはジアゼパム2〜5mgの就寝前1回投与で開始する。これらに効果があると、昼間の使用も患者に歓迎される。

2)咳
@診 断
 咳は気管、気管支から痰や分泌物等を排出するために強制的に起こる呼気である。 
 気道にある受容体が粘液、異物、乾燥、気管支収縮等の刺激によって活性化すると、咳反射が起こる。
 がん患者に起こる咳の原因は、肺の腫瘍、がん性リンパ管症、脱水、呼吸器感染、乾燥、肺気腫、左心不全などである。次の3つに分けてとらえると実際的である。

   痰を喀出できる患者の湿性の咳(Aと略)
   痰を喀出できない患者の湿性の咳(Bと略)
   乾性の咳(Cと略)

A治 療
【原因の治療】
 可能なら原因の治療を行う。例えば、感染に対する抗生物質、心不全に対する利尿薬。

【薬以外の治療法】
ネブライザー
 喀痰溶解薬を入れた生理食塩水を使用して粘調な痰を軟らかくする
     →(A)の場合。
理学療法
 呼吸訓練や痰を出すための体位ドレナージなどを指導する
     →(A)の場合。
痰の吸引
 上気道にある粘調な痰を除去するには有効→(B)の場合。

【薬による治療法】
オピオイド
 モルヒネとコデインは咳中枢に直接作用する。モルヒネを処方されている患者では、コデインを追加するのではなく、モルヒネを増量する。デキストロメトルファンは30〜60mg/日を経口投与する      →(A)(B)(C)の場合。

気管支拡張薬
 サルブタモール、テオフィリン等の気管支拡張薬は咳を引き起こす刺激となる気管支収縮を緩和する →(A)(C)の場合。

3)死前喘鳴(デス・ラットル)
 死前喘鳴(デス・ラットル)は、気道内に分泌物がたまり、その振動によって下咽頭から喉頭にかけてゼイゼイと音が出る現象である。

@診 断
 死前喘鳴は、非常に衰弱し、死が切迫している患者にみられる。この時期には、喘鳴は患者にとって苦痛になっていないことが多い。しかし家族など周囲の人々にとっては苦痛となることが多い。

A治 療
 治療の主目標は家族など周囲の人々に与える苦痛の除去である。

【薬以外の治療法】
 患者は苦しさを感じていないことを家族など周囲の人々に説明する。
そのうえで、体位変換により分泌物の流出を促す。できれば、セミファーラー位をとらせる。
 分泌物の吸引は困難なことが多く、かえって患者にとって苦痛となる。

【薬による治療】
 臭化水素酸スコポラミンにより気道内分泌を抑制する。
注射用製剤0.15〜0.25mg/回の1日1〜4回の舌下投与。頻回投与が必要なら0.5〜2.0mg/日を持続皮下注入する。肺炎や左心不全の場合には効果がないことが多い。



7.呼吸困難のマニュアル
名古屋第二赤十字病院緩和ケアチーム委員会
http://www.stc-i.co.jp/proof/N2_3/2/renkei/tourokui/140528_manual-kokyukonnan.pdf

T.呼吸困難の定義とメカニズム
「呼吸時の不快な感覚」という主観的な症状
the American Thoracic Society 1999
一方、呼吸不全の定義は「酸素分圧(PaO2)<60Torr」という客観的な病態

名古屋第二赤十字病院1.jpg

呼吸困難と呼吸不全は必ずしも一致しない。呼吸困難があるのに呼吸不全がない場
合、呼吸不全があるのに呼吸困難がない場合もよく経験される。
例)重症 COPD は呼吸不全があっても呼吸困難はない。
例)過換気症候群の場合には呼吸困難があっても呼吸不全はない。

U.呼吸困難の疫学
1.呼吸困難の頻度
1)がんの種類・病期によるが、21〜90%。
Thomas JR. Lancet Oncol 2002;3:223-8
2)進行がん患者の 70%が最期の 6 週間で呼吸困難を経験している。
Reuben DB. Chest 1986:89;234-6
2.予後
呼吸困難が出現してからの平均予後 6 ヵ月以下。
EPECTM-O Participant’s Handbook

V.呼吸困難の評価
1.ゴールドスタンダードは、患者の主観的評価である。
呼吸回数・酸素飽和度の異常は必ずしも伴わない!
2.以下の質問を行う。(本人に聞かなくては評価ができない)
「どのくらい苦しいですか?0〜10 の数字で教えてください」=量的評価
3.痛みと同じように数字で程度を評価する。(Numeric Rating Score)
4.継続して数量評価することによって治療効果を評価できる。
5. 以下の質問を行う。
「息が苦しくて、日常生活でどんなことに困っていますか?」=質的評価
1)治療目標の設定に必要である。
2)呼吸困難が進行してきたときの目標設定の参考になる。
6.不安の要素を伴っているか?を対話から推察する。
不安がともなうと呼吸困難の悪循環が生じる。

名古屋第二赤十字病院2.jpg

W.呼吸困難の治療
1.まず改善できる病態は改善するように治療する。
1) 呼吸困難の病態、原因について調べる。
(1)呼吸困難以外の症状 (咳・痰など)の有無
(2)不安の要素の有無
(3)既往歴・喫煙歴・職業歴の聴取
(4)呼吸数、酸素飽和度、聴診などの身体所見
(5)必要に応じて検査
・採血・血液ガス分析
・胸部レントゲン
・心エコー・胸部 CT などをチェックする。

2) 改善できる病態は改善するように治療する。
(1)原疾患に対する化学療法・放射線療法
(2)気道狭窄に対する放射線治療・ステント
(3)SVC 症候群に対する放射線治療・ステント
(4)胸水・心嚢液のドレナージ
(5)肺炎に対する抗菌薬治療
(6)心不全治療
(7)輸血による貧血の補正 など

3) こうした治療も、適応は個々の症例に応じて考える必要がある。
(1)患者の全身状態・予後・希望を勘案しながら、メリット・デメリットを考えて行う。

2.改善できない病態が残れば自覚を軽くできるように治療を考える。
1)薬物療法(基本はモルヒネ)
(1)モルヒネ
@がん患者の呼吸困難に対する改善効果が証明されている
Bruera E. Ann Int Med 1993:119;906-7
Mazzocato C. Ann Oncol 1999:10;1511-4
A治療用量では酸素飽和度の低下、EtCO2 の上昇、呼吸抑制は来たさない
Bruera E. J Pain Symptom Manage1990:5;341-4
B呼吸困難に対するモルヒネ使用による死亡率の上昇は報告されていない
(2) 抗不安薬
@呼吸困難が不安を惹起し、不安が呼吸困難を助長する悪循環を断ち切る
A抗不安薬単剤での効果に関しては、十分なエビデンスは存在しない
Bモルヒネとの併用で上乗せ効果が認められる
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3.具体的には STEP にそって治療を考える。

名古屋第二赤十字病院3.jpg


1) STEP1

(1) 呼吸困難時の頓服(処方例)
@モルヒネ
a. 塩酸モルヒネ(オプソR) 5mg 0.5〜1 包
b. 塩酸モルヒネ注 2mg(0.2ml) 皮下注

A抗不安薬
a. アルプラゾラム(ソラナックスR) 0.4mg 0.5 錠
b. ロラゼパム (ワイパックスR) 0.5mg 1 錠

Bステロイドの定期投与 (処方例)
a. ベタメタゾン(リンデロンR) 4〜8mg/日を数日投与する。
効果認める場合は漸減し、効果の維持できる最小量 (0.5〜4mg/日)
で継続する。
b. 効果がない場合には中止する
※ ステロイドは予後と効果・副作用のバランスを考えて使用する!


2) STEP2
(1) モルヒネの定期投与(処方例)
@開始量
a. 硫酸モルヒネ徐放製剤(MS コンチンR)1 日 20mg
b. モルヒネ注 5〜10mg/日持続静注・持続皮下注

Aモルヒネが投与されている場合は 20〜30%増量
(2) 呼吸困難時のレスキューを設定
(3) 内服・坐薬は 1 日量の 1/6 の速放性製剤を使用(1 時間あけて反復可)
(4) 注射剤は 1 時間分を早送り(15-30 分あけて反復可)


3) STEP3
(1) 抗不安薬をモルヒネに追加 (処方例)
@内服
a. アルプラゾラム (ソラナックスR) 0.4mg 1〜3 錠 分 1〜3
b. ロラゼパム (ワイパックスR) 0.5mg 1〜3 錠 分 1〜3

A坐剤
a. ジアゼパム(ダイアップR) 4mg 1〜3 個 分 1〜3
b. ブロマゼパム(セニランR) 3mg 0.5〜1.5 個 分 1〜3

B持続静注・皮下注
a. ミダゾラム(ドルミカムR) 2.5mg/日から開始
→ 眠気が許容できる範囲で 5mg/日まで増量
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4.STEP にかかわらず考えること
1) 酸素
(1) 低酸素血症を合併する場合
(2) 低酸素血症がなくとも、使用後評価で患者が楽になる場合

2) 輸液の減量(胸水、気道分泌、肺水腫による呼吸困難を緩和する)
(1) 生命予後が数週間以下と考えられる患者
(2) 500〜1,000mL/日以下に減量

3)咳・痰への対処
(1) 咳のマネジメント
(2) 咳嗽の原因を明らかにし病態に応じた対処が原則。
持続する頻回の咳嗽で睡眠障害や体力の消耗が認められる場合に
鎮咳剤によるマネジメントを試みる。

@中枢性鎮咳剤
非麻薬性鎮咳剤:デキストロメトルファン(メジコン)
鎮咳作用は5?6時間作用、便秘などの副作用は少ない

A麻薬性鎮咳剤:コデインやモルヒネ(前述)
コデインは肺がん患者の鎮咳薬として有効性が認められている
1 回 15?30mg を 1 日 3?4 回投与する

B末梢性鎮咳剤
海外では数種類の薬物が存在するが本邦では未発売である。
がん患者に対する局所麻酔薬の吸入の有効性と安全性に関するエビデン
スは得られていない.

(3) 一部の薬物(オピオイド)を除いてほとんどの鎮咳を目的にした薬物療法は、
経験的、実践的に行われている。1つの薬物で効果が得られない場合には、
異なる薬理作用の薬物を追加、併用する。

(4) 痰(気道分泌過多)のマネジメント
@病態に応じて対処することが原則である。
感染症→抗菌薬
誤嚥→理学療法
腫瘍からの分泌→コルチコステロイド
気道病変→粘膜作用薬

A輸液の減量が効果的なことも多い。

B分泌抑制薬としての抗コリン薬が有効というにエビデンスはない。

5. 治療目標の設定
1) 呼吸困難を取り去ることが目標であるが、しばしば難しい。
2) 特に呼吸不全を合併している患者では薬物療法によって傾眠をきたしやす
い。
3) 呼吸困難と眠気のバランスを考えて、患者・家族が満足できる目標を設定す
る。

X.身体的ケアや環境設定
1.環境調整
1) 低温、気流(外気、うちわ、扇風機)
2) 酸素をしながら動ける部屋の整備、
3) ナースコール・薬を手元に置く

2.酸素療法中の配慮
1) においなどの不快感に対処
2) 乾燥しやすいので、いつでも水分を取れるようにする

3.姿勢の工夫
1) 起座位
2)患者の楽な姿勢

4.不安への対応
1) そばに付き添う
2) 十分な説明


以降、加筆予定あります。

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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 19:23| Comment(2) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

パルスオキシメーター 2015年6月23日余命の記1

パルスオキシメーター 2015年6月23日余命の記1

7時半起床
昨夜は11時頃就寝、睡眠はまあまあ、体調は???
昨晩は息苦しく、就眠前オプソをのんだ。

朝食 昨晩の残り天ぷら、ご飯と梅干しなど
服薬

あそうそう、一昨日の晩あまり寝られなかった理由は、眠剤を半分しか飲んでなかったからみたいだ。眠剤にはレンドルミンとデパスを使っているが、寝る前に各一錠服用、夜中に目が覚めたとき追加各一錠服用するのが、ここ最近のパターンだ。一昨日は夜中に目が覚めて追加を飲んだつもりで飲まなかったようだ。布団から飲み残しのレンドルミンとデパスが各一錠でてきた。

新約聖書 使徒行伝を聞きながら、呼吸困難調査まとめ、デルさん版画色づけ、リコメなど



変わりゆく日本人、この先どうなるんでしょうか。。。

「未婚率上昇」
草食化さらに進む?未婚男女の37.6%「恋人は欲しくない」
http://www.sponichi.co.jp/society/news/2015/06/23/kiji/K20150623010593620.html
要因例:親同居未婚者(パラサイト・シングルと言われる)の増加
フリーターなどの非正規雇用者の増加
女性の社会進出
独身主義者の増加
自由恋愛の浸透
経済的に余裕がない

「少子化」
社会が発展すると少子化になる。
要因
女性にとってキャリアの蓄積と出産・育児の両立が極めて困難である
http://note.chiebukuro.yahoo.co.jp/detail/n44839
働く女性が増えたことによる晩婚化
核家族化による少子化
子育てに対する金銭的負担増
価値観の変化

「人口減少と高齢化」
http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2014/zenbun/s1_1_1.html

我が国の平均寿命は、平成24(2012)年現在、男性79.94年、女性86.41年。今後、男女とも延びて、72(2060)年には、男性84.19年、女性90.93年となり、女性の平均寿命は90年を超えると見込まれている。

昭和25(1950)年には1人の高齢者(65歳以上)に対して12.1人の現役世代(15〜64歳の者)がいたのに対して、平成27(2015)年には高齢者1人に対して現役世代2.3人になっている。今後、高齢化率は上昇を続け、現役世代の割合は低下し、72(2060)年には、1人の高齢者に対して1.3人の現役世代という比率になる。

ん〜なんかとりとめもない内容になってしまった。


奥さんが酸素濃度計をホスピス病院に問い合わせたが、レンタルとかはしてなくて、通販で購入を勧められた。程度の良いのは結構高いんだよなあ。余談だが小生は電話での会話は無理。声がわずかしか出ないのだ。

11時 ん〜ネットで検索したら安価なのがあった。評価も良いようだから注文したのだ。
OXIM パルスオキシメーター NEWオキシボーイ S-111 【特典ポーチ付】


書類ケースに放置 学生4人の教員採用試験の願書出し忘れ 教員ら11人を処分 武庫川女子大
http://www.sankei.com/west/news/150623/wst1506230014-n1.html
職務怠慢で人生が・・・

12時半 マルコによる福音書を聞きながらうたた寝
http://bible.salterrae.net/kougo/html/mark.html

1リットルの涙.jpg

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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 13:51| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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