2015年06月29日

神よ、救い給え 2015年6月29日余命の記2

神よ、救い給え 2015年6月29日余命の記2

本日後半日記です。

13時前 道ありき―青春編 注文
昔、家にあったんだけど、行方不明

休憩中 すこしうたた寝・・・

ぎょうざ、ホテルカリー1個、銀ビス一袋 依頼


https://www.youtube.com/watch?v=wzCCUZRoo2Y


セデーション記事のふり返り作業


トルコ国境に押し寄せるシリア難民の波
http://www.afpbb.com/articles/-/3052979

神よ、罪なき彼らを救い給え


休憩&デルさん版画色つけ

奥さんが買い物から帰ってきたようだ。

16時前 休憩 カフェオレなど

死生観は人によって異なる。とくに小生の場合は。

病気&余命告知から1年と10ヶ月。

がんはすぐ死なないから良いこともある。

これまでのふり返りや生前処理、心の整理などができる。

悪いところは、延命に金がかかる、(延命が)痛いのと苦しい。

願わくば緩和治療によって、なるべく痛くなく苦しくなく逝きたいものだ。

これも神の御心におまかせしよう。


小樽ひき逃げ、危険運転争う=「酒で前方注視困難」否定―被告側・札幌地裁
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2015062900028
ん〜見苦しい。被害者が浮かばれない。


18時 ちょっとしんどい・・・

QOL低下中

痛むのでオキノームレスキュー1包

20時前 夕食 餃子、野菜、トウモロコシ、西瓜
服薬

休憩 ちょっと回復

ただいま21時

今宵もこの辺で失礼いたしたく候

このあとは、歯磨き、読書、23時頃就寝予定。

どなたさまも、おやすみなさい。

おバカさん (角川文庫) 文庫.jpg

モデルはジョルジュ・ネラン神父だそうです。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B8%E3%83%A7%E3%83%AB%E3%82%B8%E3%83%A5%E3%83%BB%E3%83%8D%E3%83%A9%E3%83%B3


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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記


posted by SR400 at 20:57| Comment(4) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

セデーション資料のふり返り 2015年6月27日

セデーション資料のふり返り 2015年6月27日

いままでのこのブログアップ記事のふり返り
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/pages/user/search/?keyword=%83Z%83f%81%5B%83V%83%87%83%93&vs=http%3A%2F%2Fparvicelllungcancer.seesaa.net%2F&tid=seesaa_hotspot&hid=167&c=12&search=1&ic=shift-jis

セデーションとは
セデーションとは鎮静薬を使って意識を意図的に落とすことで、苦痛を感じなくさせる治療を指す。ここでいう苦痛とは、身体的苦痛だけでなく、心理的苦痛も含めたものである。


以下過去の記事あるいは他のウェブサイトなどより抜粋

1.http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/384203569.html

(1)一時的セデーション(temporary sedation)
睡眠を確保させる、手術時の不安や恐怖感を鎮静薬などを用いて落ち着かせる、などの場合に採用される。QOL(Quality Of Life)が低い状態から一時的に退避させ、セデーション後のQOL(Quality Of Life)改善を見込んで行う。

(2)最終的セデーション(permanent sedation)
死に至るまで持続的に意識レベルを下げること。死に伴う痛みを避ける措置として採られる。QOL(Quality Of Life)の低下を阻止する手段が他にない場合にとられる最終的な処置である。

終末期におけるセデーションの採用は、患者と家族、医療従事者の間で十分な話し合いを持ったうえで、患者と家族のコンセンサスを取っておく必要がある。



2.精神症状の緩和;鎮静(セデーション)
http://clinicalpath.jp/cnt09s/05.html

A. 適応となる精神症状
適応となるのは,先にも述べたせん妄および不安,抑うつ,心理・実存的苦痛である。

B. 鎮静実施の流れ

 鎮静を実施するまでの流れは大まかに以下のようになる。

(1)倫理学的適応の検討
(2)医学的適応の検討
(3)患者・家族の希望を確認する
(4)鎮静の開始
(5)鎮静の開始後のケア

浅い鎮静や間欠的な鎮静を目的にドルミカムやハロペリドールを投与しながら,適切な鎮静深度や持続性を探っていく。持続的な深い鎮静を必要とする場合は,ハロペリドールは適切ではなく,ドルミカムやフルニトラゼパム,クロルプロマジン,フェノバールなどを選択する。



3.終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションに関するガイドライン|京都民医連中央病院
http://kyoto-min-iren-c-hp.jp/rinri-kenkyu/rinri/gijiroku/15gijiroku_sed.html#iii_c4

目次
I ・基本的考え

本ガイドラインの目的
本ガイドラインの基本方針
本ガイドラインの使用者
本ガイドラインで使用される言葉の定義

II ・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションの概要

セデーションの目的
対象患者
実施のための要件
安楽死との相違点

III ・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションの実施手順

手順1・セデーションの適応の有無の確認

耐えがたい身体的苦痛が存在していることを確認する。
他の緩和治療が十分に実施されていることを確認する。
生命予後を評価し、死期が迫っていることを確認する。
以上の1)から3)を満たしていることを、治療チームで確認する。

手順2・患者の希望の確認

患者の意思決定能力が保たれているかどうかを確認する。
セデーションに関する説明を行い、実施の同意を得る。

手順3・セデーションの実施

治療チームが実施について合意していることを確認する。
患者の意思を再度確認する
セデーションの方法を選択する
鎮静薬を選択する
患者と家族との間で十分な交流の時間を持つ。
薬剤の投与を開始する

手順4・セデーション開始後のケア

セデーションの開始後の評価
看護ケア
家族に対するケア
IV ・ガイドラインの使用にあたって

補足―本ガイドラインと学会ガイドラインの相違する点について

以上目次終わり

↓本文より抜粋
4)鎮静薬を選択する
第一選択薬:ミダゾラム、第二選択薬:フルニトラゼパム
セデーションに用いる薬剤は、ミダゾラム(ドルミカム)を第一選択薬とする。本薬剤を第一選択薬とするのは、投与量の調節が容易であること、半減期が短いこと、万一過量投与になった場合でも拮抗薬が存在すること、といった理由による。
フルニトラゼパム(ロヒプノール)を用いてもよいが、本薬剤は半減期が長いため、薬効の調整がミダゾラムに比して困難となりやすい。そこでミダゾラムが有効でない場合に用いる第二選択薬と位置づける。
その他の薬剤(バルビツール系睡眠薬、抗精神病薬など)は以上の二剤が効果がないときに投与を検討する。しかしできるだけ使用は避けるべきである。まずバルビツール系睡眠薬はその毒性ゆえに推奨できない。また抗精神病薬については、せん妄を生じている場合には用いることも検討してよいが、鎮静作用が弱く、錐体外路症状、悪性症候群などの重篤な副作用を引き起こす恐れがあるため、あまり推奨できない。

ドルミカム (ミダゾラム)
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9F%E3%83%80%E3%82%BE%E3%83%A9%E3%83%A0

フルニトラゼパム(ロヒプノール)
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1124008.html

↓日本緩和医療学会緩和医療ガイドラインより分かりやすいかも



4.苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
https://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php
編集 特定非営利活動法人 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会



5.肺がん末期の呼吸困難 2014年9月8日
緩和方法
下の行に行くに従って重篤となる。

・酸素チューブ、酸素マスク
・痰取り:吸引痰取りは苦しそう。気管切開は痛いししゃべれなくなる。
・気管挿管:延命措置なのでパス ×
・モルヒネで意識を下げる
・セデーション 鎮静薬ミダゾラム(ドルミカム)



6.モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!? 2014年9月13日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405362665.html

モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!
東京薬科大学 医薬品情報解析学教室HPより
http://www.pharmis.org/jp/cancerpain/cancer/gan2_7.html



7.セデーション実施率その2 2014年9月15日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405452868.html

(雑感)
鎮静の主要な対象症状は,せん妄,呼吸困難,疼痛である。(2 対象症状より)
終末期肺がん患者の70%が呼吸困難となっている。終末期がん全般では深い持続的鎮静の施行率は20〜35%と見積もられているが、終末期肺がん患者の場合は呼吸困難度合いが他のがんより高いので、鎮静施行率はもっと高いと思われる。



8.呼吸困難その4およびセデーション 他 2014年9月16日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405522481.html

モルヒネとセデーションについての資料。
読売新聞,yomiDr.,ヨミドクターから
「専門家に聞きたい!終末期と緩和ケアの本当の話」
鎮静(1)死の苦しみに対し最期に出来ること
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100247
鎮静(2)モルヒネでも取り除けない最終末期の苦痛に
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100686
鎮静(3)呼べば起きる程度の「浅い」状態も
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=101058


いや〜目から鱗でしたな。是非お読み下さい。

また、いまだによく間違えられることとして、モルヒネは鎮静目的では使いません。実際に日本緩和医療学会が出している鎮静のガイドラインでも推奨されない由が明記されています。

知らない緩和の先生も結構いるのだ。

実はホスピスを複数回ったんだけど、T病院に決めたのは、一番知識と経験があると判断したから。



9.呼吸困難とモルヒネとセデーション(鎮静) 2014年9月21日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405766529.html

【モルヒネを鎮静目的で使ってはならない】
二件抜粋引用させていただく

一件目
なぜ、モルヒネで鎮静をかけてはいけないのか・・
http://blog.goo.ne.jp/e3693/e/ea9fa5ad166d542b5efd2faa341802c1

オピオイドの理想的な至適量とは眠気がなく痛みもない量です。(あくまでも理想です)
モルヒネで鎮静をかける(眠る)とはそれ以上の多い量、つまり過量にして鎮静を得る状態となります。
意図的にモルヒネで眠りを作ろうとするということは過量にして副作用領域にもっていくことを意味することになり安全域を超えることになります。
ですから、鎮静をかけるなら鎮静剤ーつまり良い眠りを作る目的の薬剤で安全に目的を達成すべきだと思います。


二件目
鎮静(2)モルヒネでも取り除けない最終末期の苦痛に
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100686

鎮静とは何か。鎮静とは「苦痛緩和を目的として患者さんの意識を低下させる薬物を投与すること」を言います。その薬剤はモルヒネなどの医療用麻薬ではなく、鎮静薬です。
 そして、ここがとても重要なところですが、この鎮静は「うとうとと眠れるようにするもの」であり、命を縮める可能性は極めて低いと言われていますし、実際にそうです。この説明はしばしば誤って、「呼吸が抑制されて死に至る可能性が十分あります」と誇張されて行われることが多く、誤解を広めてしまっています。残念なことです。
 また、いまだによく間違えられることとして、モルヒネは鎮静目的では使いません。実際に日本緩和医療学会が出している鎮静のガイドラインでも推奨されない由が明記されています。

 なぜか。それはモルヒネが、本来「意識を低下させる作用は強くない」からです。従ってモルヒネなどの医療用麻薬を使って鎮静するのは不十分であり、だから「推奨されない」となっているのです。

以上抜粋終わり。

確かに以下のガイドラインにオピオイドが推奨されないとの記述がある。

苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2005年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/sedation01.pdf
苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php

ガイドライン該当部分抜粋

オピオイド(モルヒネ等)は意識の低下をもたらす作用が弱く、かつ、蓄積により神経過敏性を生じうるため、持続的深い鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし、疼痛、呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。

抜粋終わり。

モルヒネで眠るよう死んでいったという記述やモルヒネの投与量を増やして意識を落とすという記述が目についたし、小生自身もそうなんだと思っていたので以上調べてみた。

【セデーション実施率】

苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php

http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/chapter06/06_01_01.php
より抜粋

6章 文献的検討の要約
1 医学的検討
1 頻度
1. 鎮静方法の選択
 鎮静の施行頻度を調べた多施設の前向き研究は存在しない。表4に報告されている鎮静の施行率を示す(Cameron 2004;Chiu 2001;Fainsinger 1991, 1998a, 2000a, 2000b;池永 1995;Kohara 2005;近藤 2002;Morita 1996d;Stone 1997b;Ventafridda 1990)。
深い持続的鎮静の頻度は,6.7%から68%まで大きな差がある。これらの研究における累積患者数から計算した深い持続的鎮静の施行率は28%(520/1,841例),および,各報告の鎮静率の中央値は21%であった。

 イタリアの13の在宅ホスピスにおける研究では,深い持続的鎮静の施行率は0〜60%(中央値=36%)であった(Peruselli 1999)。

わが国の緩和ケア病棟81施設を対象とした調査では,身体的苦痛に対する深い持続的鎮静の施行率は,33施設(41%)で10%未満,43施設(53%)で10〜50%,5施設(6.2%)で50%以上であった(Morita 2004a)。

わが国のがん治療病棟と緩和ケア病棟の看護師を対象とした調査では,深い持続的鎮静を必要とした患者の累積割合は31%(3万5,214/11万1,990例)であった(Morita 2004b)。
 以上から判断して,深い持続的鎮静の施行頻度は,全患者の20〜35%と見積もられる。

 なお,わが国の緩和ケア病棟の医師105名における深い持続的鎮静の頻度と影響要因についての質問紙調査がある(Morita 2004a)。
その結果によると,身体的苦痛に対する深い持続的鎮静の施行頻度は,10%以下が41%,10〜50%が53%,50%以上が6.2%であった。
また,心理実存的苦痛に対する深い持続的鎮静の頻度は,0%が64%,0.5〜5%が32%,10%以上が3.6%であった。

深い持続的鎮静は,@はっきりとした意識が良い死には必要であるとは考えていない,A鎮静はしばしば生命予後を短縮させるとは考えていない,Bがん・緩和ケアの専門看護師とともに働いている,C治療を実際に試さずとも緩和困難として判断する,D間欠的鎮静よりも持続的鎮静を第一に行う,Eフェノバルビタールをよく使用する,と回答した医師ほど施行頻度が高かった。


(雑感)
鎮静の主要な対象症状は,せん妄,呼吸困難,疼痛である。(2 対象症状より)
終末期肺がん患者の70%が呼吸困難となっている。終末期がん全般では深い持続的鎮静の施行率は20〜35%と見積もられているが、終末期肺がん患者の場合は呼吸困難度合いが他のがんより高いので、鎮静施行率はもっと高いと思われる。



10.ホスピスの見直しなど 2014年9月23日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405899809.html

家に近いからとか、ホスピスを選んじゃいけない。
Qualty of dyingで選びましょう。


11.安楽死と尊厳死 2014年10月10日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/406895884.html
セデーション(鎮静)も消極的安楽死の範疇ですが、宣誓書に記載して、家族や医師にも意思表示をしておくべきだと思う。
尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)を記載しています。参照下さい。


12.昨晩夜の部 2014年11月17日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/409114224.html

死に場所は慎重に。


13.尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will) 印刷してサインすること
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/412135151.html
尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)再掲載


14.深い持続的鎮静または最終セデーション 2015年3月19日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/415892354.html

しつこいようですが、

オピオイドは意識の低下をもたらす作用が弱く,かつ,蓄積により神経過敏性を生じ得るため,深い持続的鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし,疼痛および呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。


15.セデーション実施までの流れ 2015年5月31日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/419892962.html

フローチャートご参照下さい。


最後に

・セデーションするならモルヒネじゃなくて鎮静剤で。
・尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)を書いて家族や緩和主治医に伝えておきましょう。
・ホスピス選びは目的を明確にして慎重に。

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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 17:06| Comment(0) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

レスキューの使用ポイント 2015年6月29日余命の記1

レスキューの使用ポイント 2015年6月29日余命の記1

昨晩就眠前に咳が出るのでオプソレスキュー

7時半起床

昨晩は頻回に目が覚めた。よって今日も眠い。

天気 朝は晴れ

体調 胸が痛むのでオキノーム散レスキュー

朝食 カフェオレ、ピザトースト、野菜
服薬

レスキューについて
定常オピオイドはタペンタだけど、それだけでは時々痛む場合がある。
のでレスキューを結構使っている。
レスキューの使用ポイントは、出来るだけ早めに使うことだ。
痛みが起きてすぐ、あるいは予兆して服用する。
というのも服用して効果が出るまで若干遅れがある。

QOLを下げないためにも早め早めの対処が必要だね。

リコメなど

9時半 調べ物、市に問い合わせ

セデーション(鎮静)の再学習

ヨハネによる福音書を聞きながらデルさん版画色つけ

12時
昼食 たこ焼きと野菜
服薬

以降は後半に続きます。


海と毒薬 (新潮文庫).jpg
『海と毒薬』は、遠藤周作の小説。1958年に発表された。
太平洋戦争中に、捕虜となった米兵が臨床実験の被験者として使用された事件(九州大学生体解剖事件)を題材とした小説。
テーマ
成文的な倫理規範を有するキリスト教と異なり、日本人には確とした行動を規律する成文原理が無く、集団心理と現世利益で動く傾向があるのではないか。クリスチャンであれば原理に基づき強い拒否を行うはずだが、そうではない日本人は同調圧力に負けてしてしまう場合があるのではないか──自身もクリスチャンであった遠藤がこのように考えたことがモチーフとなっている。
九州大学生体解剖事件
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B9%9D%E5%B7%9E%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E7%94%9F%E4%BD%93%E8%A7%A3%E5%89%96%E4%BA%8B%E4%BB%B6

昨日紹介した石狩峠も実話に基づいていたが、この海と毒薬もそうだ。
殆どの人間の心には善と悪の両方が潜んでいる。
善の例としてはマザーテレサ、悪の例としてはヒットラーあたりか。
善行を行うか、はたまた悪行を行うか。人間はどちらにもなれるのである。


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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 12:53| Comment(2) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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