2014年09月13日

モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!? 2014年9月13日

体調 やや怠し 少し左背部痛

昨晩は4時頃寝付けて8時半頃目が覚めた。


1999年とちょっと古いんだけど
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n1999dir/n2346dir/n2346_05.htm
日本でのセデーション実施率について,淀川キリスト教病院が68%,聖隷三方原病院は48%,国立がんセンター東病院で40%と報告。(多分一時的セデーションと最終セデーションの合算だと思われる)


http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/envi/h16pdf/h16g3.pdf
平成 16 年度
セデーションについて
セデーションとは、最期の数日から一週間に起きるモルヒネや鎮痛補助薬でも緩和できない苦痛に対して、鎮静剤によって意識を意図的に低下させる行為を意味する。安楽死は、苦しい生ないし意味がないと思われ生から患者さんを解放するという意図で行われるが、セデーションは、苦痛を軽減し QOL を高めるための最後の手段として行われる点で異なるものである。セデーション実施状況は施設ごとにばらつきがあり、セデーションを実際に行っている病院が 50%弱にとどまっていた。これは、超末期患者に対して行うというセデーションの性質上、セデーション適応となる可能性のある患者数自体にも施設差があると考えられること、末期の症状マネージメント技術が向上し、セデーションなしでも効果をあげることができるようになってきたことやセデーションの倫理的な問題に起因すると考えられる。


意外とモルヒネで臨終を迎えている人が多いようだけど、
http://www.gankeijiban.com/bbs/read/020mune/1108564067
以下のような資料を見つけた。真意の程はまだわからない。


http://www.ne.jp/asahi/get/di/mano/gan5_82.html
http://www.pharmis.org/jp/cancerpain/cancer/gan2_7.html
#2
【8.35】
セデ−ションに使用される薬剤は適切か
 問題は、時にセデーションにモルヒネを使用している医師がいることである。モルヒネをセデーションに使用する意図は、モルヒネの副作用である眠気効果を期待して使用するものと思われるが、眠気はモルヒネの鎮痛有効域よりも高い血中濃度によって出現する状態であり、これは従来から恐れられているモルヒネの副作用である呼吸抑制領域の血中濃度に近づくことを意味している。
 鎮痛や呼吸困難軽減目的ではなく、セデーション目的にモルヒネを使用することは危険であり、避けられるべきである。
 セデーションにモルヒネを使用することは、危険のみならず患者・家族にとってはまさに最後の薬を意味し、死亡間際に使用された薬剤ということになろう。また、衰弱した患者には確かに呼吸抑制を引き起こし、死を早めている可能性もある。
 いずれにせよ、そのような不幸なモルヒネ体験をもってしまった家族や遺族にとって、モルヒネはできれば使いたくない、また口に出してほしくない薬になってしまうだろう。これは疼痛コントロールにモルヒネ使用を薦める際にも大きな障害になり、患者は取れるはずの痛みに苦しむ原因にもなってしまうだろう。適切な薬剤の選択は大切なのである。
,ターミナルケア(2003),13,6,435

#3
【8.35】
モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!
 終末期でない患者では、モルヒネの鎮静作用には急速な薬理学的耐性が生じる。したがって、モルヒネやその他のオピオイドを、鎮静を目的として用いることは適切ではない。鎮静効果は確実ではなく、鎮静を得るために投与量を急激に増量すれば、ミオクローヌスやせん妄といった副作用をしばしば生じる。
 不幸なことに「モルヒネの点滴(morphine drip)」という言葉が、終末期における鎮静を示す婉曲表現として用いられてきた。これは、多くの患者に対して非終末期にモルヒネ投与を受けることに不必要な心配をもたらしている。さらに、モルヒネは、生命に危険を及ぼさずに痛みを和らげることのできない、治療域の非常に狭い薬物である、という誤った考えを定着させている。モルヒネの持続投与を終末期の鎮静として用いることは、オピオイドの薬理学的特徴と死に至る通常の病態を理解していないことに由来している。



http://www.ne.jp/asahi/get/di/mano/gan5_82.html
http://www.pharmis.org/jp/cancerpain/cancer/gan2_7.html
【8.36】「死亡直前期におけるモルヒネの投与継続の意味」
 
【8.36】
 末期癌患者では疼痛の訴えがなくなる場合もある。これは疼痛を感じなくなったのではなく、疼痛を訴える力がなくなったためであることが多い。たとえ訴えがなくても、顔をしかめたり、苛立ちを見せたりした場合、患者は痛みを感じているはずであるので、モルヒネの増量が望ましい。そして安らかな死を迎えさせるべきである。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より
 
【8.36】
モルヒネを中止してはいけない
 死期が近づいて患者の意識が障害され、疼痛を訴えなくなっても、モルヒネ投与を中止してはいけない。主な理由は2つある。
(1)痛みのある意識障害患者も痛みは感じているので、体動不穏を示す傾向がある。
(2)モルヒネを経口投与して数週間すると、身体的依存が発生しうる。その時モルヒネを突然中止すると、不穏、発汗、急に抑制がとれたための腸蠕動の増強に起因した便の失禁が出現する。
 このような時に、それまで投与していたモルヒネの1/4量を与えると、これらの退薬症状が消失する。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,,205

【8.36】
モルヒネは少しでも継続を
 患者が死の直前に半昏睡に陥っているときでも、できればモルヒネは通常量の約1/4投与し、不眠、発汗、下痢といった退薬症状を防止すべきである。末期患者では舌下投与でも薬物血中濃度が高くなる。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,40

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https://www.youtube.com/watch?v=G8O79uP0JmM

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posted by SR400 at 18:07| Comment(0) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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