2015年06月29日

セデーション資料のふり返り 2015年6月27日

セデーション資料のふり返り 2015年6月27日

いままでのこのブログアップ記事のふり返り
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/pages/user/search/?keyword=%83Z%83f%81%5B%83V%83%87%83%93&vs=http%3A%2F%2Fparvicelllungcancer.seesaa.net%2F&tid=seesaa_hotspot&hid=167&c=12&search=1&ic=shift-jis

セデーションとは
セデーションとは鎮静薬を使って意識を意図的に落とすことで、苦痛を感じなくさせる治療を指す。ここでいう苦痛とは、身体的苦痛だけでなく、心理的苦痛も含めたものである。


以下過去の記事あるいは他のウェブサイトなどより抜粋

1.http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/384203569.html

(1)一時的セデーション(temporary sedation)
睡眠を確保させる、手術時の不安や恐怖感を鎮静薬などを用いて落ち着かせる、などの場合に採用される。QOL(Quality Of Life)が低い状態から一時的に退避させ、セデーション後のQOL(Quality Of Life)改善を見込んで行う。

(2)最終的セデーション(permanent sedation)
死に至るまで持続的に意識レベルを下げること。死に伴う痛みを避ける措置として採られる。QOL(Quality Of Life)の低下を阻止する手段が他にない場合にとられる最終的な処置である。

終末期におけるセデーションの採用は、患者と家族、医療従事者の間で十分な話し合いを持ったうえで、患者と家族のコンセンサスを取っておく必要がある。



2.精神症状の緩和;鎮静(セデーション)
http://clinicalpath.jp/cnt09s/05.html

A. 適応となる精神症状
適応となるのは,先にも述べたせん妄および不安,抑うつ,心理・実存的苦痛である。

B. 鎮静実施の流れ

 鎮静を実施するまでの流れは大まかに以下のようになる。

(1)倫理学的適応の検討
(2)医学的適応の検討
(3)患者・家族の希望を確認する
(4)鎮静の開始
(5)鎮静の開始後のケア

浅い鎮静や間欠的な鎮静を目的にドルミカムやハロペリドールを投与しながら,適切な鎮静深度や持続性を探っていく。持続的な深い鎮静を必要とする場合は,ハロペリドールは適切ではなく,ドルミカムやフルニトラゼパム,クロルプロマジン,フェノバールなどを選択する。



3.終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションに関するガイドライン|京都民医連中央病院
http://kyoto-min-iren-c-hp.jp/rinri-kenkyu/rinri/gijiroku/15gijiroku_sed.html#iii_c4

目次
I ・基本的考え

本ガイドラインの目的
本ガイドラインの基本方針
本ガイドラインの使用者
本ガイドラインで使用される言葉の定義

II ・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションの概要

セデーションの目的
対象患者
実施のための要件
安楽死との相違点

III ・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションの実施手順

手順1・セデーションの適応の有無の確認

耐えがたい身体的苦痛が存在していることを確認する。
他の緩和治療が十分に実施されていることを確認する。
生命予後を評価し、死期が迫っていることを確認する。
以上の1)から3)を満たしていることを、治療チームで確認する。

手順2・患者の希望の確認

患者の意思決定能力が保たれているかどうかを確認する。
セデーションに関する説明を行い、実施の同意を得る。

手順3・セデーションの実施

治療チームが実施について合意していることを確認する。
患者の意思を再度確認する
セデーションの方法を選択する
鎮静薬を選択する
患者と家族との間で十分な交流の時間を持つ。
薬剤の投与を開始する

手順4・セデーション開始後のケア

セデーションの開始後の評価
看護ケア
家族に対するケア
IV ・ガイドラインの使用にあたって

補足―本ガイドラインと学会ガイドラインの相違する点について

以上目次終わり

↓本文より抜粋
4)鎮静薬を選択する
第一選択薬:ミダゾラム、第二選択薬:フルニトラゼパム
セデーションに用いる薬剤は、ミダゾラム(ドルミカム)を第一選択薬とする。本薬剤を第一選択薬とするのは、投与量の調節が容易であること、半減期が短いこと、万一過量投与になった場合でも拮抗薬が存在すること、といった理由による。
フルニトラゼパム(ロヒプノール)を用いてもよいが、本薬剤は半減期が長いため、薬効の調整がミダゾラムに比して困難となりやすい。そこでミダゾラムが有効でない場合に用いる第二選択薬と位置づける。
その他の薬剤(バルビツール系睡眠薬、抗精神病薬など)は以上の二剤が効果がないときに投与を検討する。しかしできるだけ使用は避けるべきである。まずバルビツール系睡眠薬はその毒性ゆえに推奨できない。また抗精神病薬については、せん妄を生じている場合には用いることも検討してよいが、鎮静作用が弱く、錐体外路症状、悪性症候群などの重篤な副作用を引き起こす恐れがあるため、あまり推奨できない。

ドルミカム (ミダゾラム)
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9F%E3%83%80%E3%82%BE%E3%83%A9%E3%83%A0

フルニトラゼパム(ロヒプノール)
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1124008.html

↓日本緩和医療学会緩和医療ガイドラインより分かりやすいかも



4.苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
https://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php
編集 特定非営利活動法人 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会



5.肺がん末期の呼吸困難 2014年9月8日
緩和方法
下の行に行くに従って重篤となる。

・酸素チューブ、酸素マスク
・痰取り:吸引痰取りは苦しそう。気管切開は痛いししゃべれなくなる。
・気管挿管:延命措置なのでパス ×
・モルヒネで意識を下げる
・セデーション 鎮静薬ミダゾラム(ドルミカム)



6.モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!? 2014年9月13日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405362665.html

モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!
東京薬科大学 医薬品情報解析学教室HPより
http://www.pharmis.org/jp/cancerpain/cancer/gan2_7.html



7.セデーション実施率その2 2014年9月15日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405452868.html

(雑感)
鎮静の主要な対象症状は,せん妄,呼吸困難,疼痛である。(2 対象症状より)
終末期肺がん患者の70%が呼吸困難となっている。終末期がん全般では深い持続的鎮静の施行率は20〜35%と見積もられているが、終末期肺がん患者の場合は呼吸困難度合いが他のがんより高いので、鎮静施行率はもっと高いと思われる。



8.呼吸困難その4およびセデーション 他 2014年9月16日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405522481.html

モルヒネとセデーションについての資料。
読売新聞,yomiDr.,ヨミドクターから
「専門家に聞きたい!終末期と緩和ケアの本当の話」
鎮静(1)死の苦しみに対し最期に出来ること
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100247
鎮静(2)モルヒネでも取り除けない最終末期の苦痛に
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100686
鎮静(3)呼べば起きる程度の「浅い」状態も
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=101058


いや〜目から鱗でしたな。是非お読み下さい。

また、いまだによく間違えられることとして、モルヒネは鎮静目的では使いません。実際に日本緩和医療学会が出している鎮静のガイドラインでも推奨されない由が明記されています。

知らない緩和の先生も結構いるのだ。

実はホスピスを複数回ったんだけど、T病院に決めたのは、一番知識と経験があると判断したから。



9.呼吸困難とモルヒネとセデーション(鎮静) 2014年9月21日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405766529.html

【モルヒネを鎮静目的で使ってはならない】
二件抜粋引用させていただく

一件目
なぜ、モルヒネで鎮静をかけてはいけないのか・・
http://blog.goo.ne.jp/e3693/e/ea9fa5ad166d542b5efd2faa341802c1

オピオイドの理想的な至適量とは眠気がなく痛みもない量です。(あくまでも理想です)
モルヒネで鎮静をかける(眠る)とはそれ以上の多い量、つまり過量にして鎮静を得る状態となります。
意図的にモルヒネで眠りを作ろうとするということは過量にして副作用領域にもっていくことを意味することになり安全域を超えることになります。
ですから、鎮静をかけるなら鎮静剤ーつまり良い眠りを作る目的の薬剤で安全に目的を達成すべきだと思います。


二件目
鎮静(2)モルヒネでも取り除けない最終末期の苦痛に
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100686

鎮静とは何か。鎮静とは「苦痛緩和を目的として患者さんの意識を低下させる薬物を投与すること」を言います。その薬剤はモルヒネなどの医療用麻薬ではなく、鎮静薬です。
 そして、ここがとても重要なところですが、この鎮静は「うとうとと眠れるようにするもの」であり、命を縮める可能性は極めて低いと言われていますし、実際にそうです。この説明はしばしば誤って、「呼吸が抑制されて死に至る可能性が十分あります」と誇張されて行われることが多く、誤解を広めてしまっています。残念なことです。
 また、いまだによく間違えられることとして、モルヒネは鎮静目的では使いません。実際に日本緩和医療学会が出している鎮静のガイドラインでも推奨されない由が明記されています。

 なぜか。それはモルヒネが、本来「意識を低下させる作用は強くない」からです。従ってモルヒネなどの医療用麻薬を使って鎮静するのは不十分であり、だから「推奨されない」となっているのです。

以上抜粋終わり。

確かに以下のガイドラインにオピオイドが推奨されないとの記述がある。

苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2005年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/sedation01.pdf
苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php

ガイドライン該当部分抜粋

オピオイド(モルヒネ等)は意識の低下をもたらす作用が弱く、かつ、蓄積により神経過敏性を生じうるため、持続的深い鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし、疼痛、呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。

抜粋終わり。

モルヒネで眠るよう死んでいったという記述やモルヒネの投与量を増やして意識を落とすという記述が目についたし、小生自身もそうなんだと思っていたので以上調べてみた。

【セデーション実施率】

苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php

http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/chapter06/06_01_01.php
より抜粋

6章 文献的検討の要約
1 医学的検討
1 頻度
1. 鎮静方法の選択
 鎮静の施行頻度を調べた多施設の前向き研究は存在しない。表4に報告されている鎮静の施行率を示す(Cameron 2004;Chiu 2001;Fainsinger 1991, 1998a, 2000a, 2000b;池永 1995;Kohara 2005;近藤 2002;Morita 1996d;Stone 1997b;Ventafridda 1990)。
深い持続的鎮静の頻度は,6.7%から68%まで大きな差がある。これらの研究における累積患者数から計算した深い持続的鎮静の施行率は28%(520/1,841例),および,各報告の鎮静率の中央値は21%であった。

 イタリアの13の在宅ホスピスにおける研究では,深い持続的鎮静の施行率は0〜60%(中央値=36%)であった(Peruselli 1999)。

わが国の緩和ケア病棟81施設を対象とした調査では,身体的苦痛に対する深い持続的鎮静の施行率は,33施設(41%)で10%未満,43施設(53%)で10〜50%,5施設(6.2%)で50%以上であった(Morita 2004a)。

わが国のがん治療病棟と緩和ケア病棟の看護師を対象とした調査では,深い持続的鎮静を必要とした患者の累積割合は31%(3万5,214/11万1,990例)であった(Morita 2004b)。
 以上から判断して,深い持続的鎮静の施行頻度は,全患者の20〜35%と見積もられる。

 なお,わが国の緩和ケア病棟の医師105名における深い持続的鎮静の頻度と影響要因についての質問紙調査がある(Morita 2004a)。
その結果によると,身体的苦痛に対する深い持続的鎮静の施行頻度は,10%以下が41%,10〜50%が53%,50%以上が6.2%であった。
また,心理実存的苦痛に対する深い持続的鎮静の頻度は,0%が64%,0.5〜5%が32%,10%以上が3.6%であった。

深い持続的鎮静は,@はっきりとした意識が良い死には必要であるとは考えていない,A鎮静はしばしば生命予後を短縮させるとは考えていない,Bがん・緩和ケアの専門看護師とともに働いている,C治療を実際に試さずとも緩和困難として判断する,D間欠的鎮静よりも持続的鎮静を第一に行う,Eフェノバルビタールをよく使用する,と回答した医師ほど施行頻度が高かった。


(雑感)
鎮静の主要な対象症状は,せん妄,呼吸困難,疼痛である。(2 対象症状より)
終末期肺がん患者の70%が呼吸困難となっている。終末期がん全般では深い持続的鎮静の施行率は20〜35%と見積もられているが、終末期肺がん患者の場合は呼吸困難度合いが他のがんより高いので、鎮静施行率はもっと高いと思われる。



10.ホスピスの見直しなど 2014年9月23日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405899809.html

家に近いからとか、ホスピスを選んじゃいけない。
Qualty of dyingで選びましょう。


11.安楽死と尊厳死 2014年10月10日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/406895884.html
セデーション(鎮静)も消極的安楽死の範疇ですが、宣誓書に記載して、家族や医師にも意思表示をしておくべきだと思う。
尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)を記載しています。参照下さい。


12.昨晩夜の部 2014年11月17日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/409114224.html

死に場所は慎重に。


13.尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will) 印刷してサインすること
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/412135151.html
尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)再掲載


14.深い持続的鎮静または最終セデーション 2015年3月19日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/415892354.html

しつこいようですが、

オピオイドは意識の低下をもたらす作用が弱く,かつ,蓄積により神経過敏性を生じ得るため,深い持続的鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし,疼痛および呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。


15.セデーション実施までの流れ 2015年5月31日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/419892962.html

フローチャートご参照下さい。


最後に

・セデーションするならモルヒネじゃなくて鎮静剤で。
・尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)を書いて家族や緩和主治医に伝えておきましょう。
・ホスピス選びは目的を明確にして慎重に。

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posted by SR400 at 17:06| Comment(0) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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