2015年07月13日

せん妄 2015年7月13日

せん妄 2015年7月13日

【せん妄とは】
http://karadanote.jp/18441
末期がんの症状の1つに、意味不明のことを話す、幻覚や幻聴を起こすなどの「せん妄」があります。身体症状と違って、どのように対処したらよいか難しいものです。


【せん妄の原因と対策】
http://homecare-sapporo.com/seminar/%E7%AC%AC24%E5%9B%9E%E3%80%80%E3%81%9B%E3%82%93%E5%A6%84%EF%BC%88%E6%B7%B7%E4%B9%B1%EF%BC%89%E2%88%92%E6%82%A3%E8%80%85%E3%81%95%E3%82%93%E3%81%AF%E6%B1%BA%E3%81%97%E3%81%A6%E6%B0%97%E3%81%8C%E9%81%95
せん妄は決して患者さんが気が変になってしまったのではなく、病気や時には薬によって体の状態が変化して起こる「意識障害」なのです。つまりせん妄には必ずその原因があり、もしその原因が改善できればせん妄は治ります。


「せん妄の原因」
 それでは、せん妄はどのような原因で起こるのでしょうか。せん妄の原因は大まかに分けると以下のようになります。
1)脳腫瘍や脳血管障害(脳梗塞や脳出血)
2)血液の異常:高カルシウム血症、肝不全(肝性脳症)、腎不全(尿毒症)等
3)感染症:肺炎、尿路感染など
4)薬剤性:医療用麻薬、抗精神病薬など
5)全身の不快感:尿閉(尿が膀胱に大量に溜まってしまう)、便秘、痛み等
6)環境要因:入院などの急な環境の変化など

多くの場合、せん妄の原因は確認できても、患者さんの衰弱やがんの進行のため、原因を改善することは困難なことが多いのです。

 原因が改善できない場合のせん妄の治療で最も大切なことは、患者さんが安心できる環境を整えることです。なぜならばストレスがせん妄を悪化させることが多いからです。そういう意味では病院は患者さんにとって安心できる場所ではありません。入院環境は患者さんにとって多くのストレスを与え、そのことがせん妄を悪化させるのです。

 そういう意味では患者さんが住み慣れたお家あるいはずーっと過ごしてきた介護施設などが患者さんにとって一番安心できる場所であり、ストレスが少ない場所なのです。入院中にものすごいせん妄だった患者さんが自宅に退院したとたんにせん妄がぴたっと治ったということは私たちも良く経験することです。

 しかし、せん妄が悪化すると「不穏」状態になってしまうこともあり、ご家族も非常につらくなりますので、鎮静剤を使って眠って頂くようにする(鎮静)ことが唯一の治療になることがあります。

 患者さんがせん妄になるとご家族は気が動転してしまうことが多いのですが、かえって患者さんのストレスを増し加えてしまうことになります。ですからご家族としては落ち着いて、患者さんが安心できるようなゆっくりとしたやさしい声かけ(「大丈夫だよ」とか「〇〇はここにいるからね。」)をするように心がけて頂きたいと思います。
 患者さんがせん妄になった場合には、ご家族は、落ち着いて関わって頂きたいと思います。

【不穏とは】
周囲への警戒心が強く、興奮したり、大きな声で叫んだり、暴力を振るったりしやすい状態。臨床では、環境の変化に対する不適応や過度のストレスによって生じることが多い。統合失調症、うつ病、アルコール性障害、せん妄などの精神疾患が関与しているケースもある。http://kango.919.co.jp/word/%E5%82%B7%E7%97%85/%E4%B8%8D%E7%A9%8F/

研修医の勉強ノート 不穏とは
http://www.homecareclinic.or.jp/study2/vol2.html



【せん妄|がん終末期の精神症状のケア|終末期がん患者のケア・マニュアル|Cancer Therapy.jp:コンセンサス癌治療】
http://www.cancertherapy.jp/care_manual/2012_03/10.html

 せん妄は,意識混濁に認知・知覚障害を伴う特殊な意識障害である。せん妄の定型例では,比較的急性に症状が出現し,症状の日内変動(とくに夜間症状が増悪),注意集中困難などが特徴的である。

 せん妄の発生要因は,もともと存在する準備因子,誘発因子と直接原因に分けて考えると理解しやすい。進行・終末期のがん患者にせん妄が生じた場合は,3〜4つの複数の要因が原因となっていることが多い。

 せん妄のマネージメントの原則は,原因の同定とそれに対する治療であり,それに加えて適宜環境的・支持的介入,薬物療法が併用される。なお,進行・終末期のせん妄であっても,薬剤性,脱水,高カルシウム血症,感染によるものは原因への対応により,比較的可逆性が高いことが知られている。

 せん妄に対する環境的・支持的介入の具体例としては,周囲のオリエンテーションがつくよう夜間も薄明かりをつける,時間の感覚を保つ補助としてカレンダーや時計を置く,などがあげられる。
点滴ライン,導尿カテーテルなどは可能な範囲でひかえることが望ましい。せん妄の薬物療法の中心は,抗精神病薬であり,点滴投与の場合は,ハロペリドール,経口投与が可能な場合は,リスペリドン,クエチアピン,オランザピンが繁用されている。

表3せん妄の診断基準 引用ウェブサイト参照
表4がん患者のせん妄の発現要因 引用ウェブサイト参照
表5せん妄の医学的マネージメントの実際 引用ウェブサイト参照

良好なQOLを保つことがもっとも重要なアウトカムとなる終末期の患者においては,適切な精神的ケアは必須といえよう。


【アウトカムとは・・・】

Outcome。アウトカムとは、結果、成果という意味。検査値の改善度や合併症の発生率、回復率や死亡率など、治療や予防による臨床上の成果を指す。

転じて、クリティカルパス(クリニカルパス)のなかで設定される目標もアウトカムと呼ぶ。治療・看護の各プロセスのなかで患者が達成すべき指標である。例えば、検査の説明が理解できた、食事や内服薬の説明が理解できた、患者のQOL(Quality Of Life)が改善されたといったことがアウトカムとして挙げられる。
アウトカムのうち、最終的に評価されるものをエンドポイント(End point)といい、アウトカムが達成されないことをバリアンスという。


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posted by SR400 at 09:07| Comment(0) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年07月05日

グリーフケア 2015年7月5日

グリーフケア 2015年7月5日

【グリーフケアとは?】

人は死別などによって愛する人を失うと、大きな悲しみである「悲嘆(GRIEF)」を感じ、長期に渡って特別な精神の状態の変化を経ていきます。遺族が体験し、乗り越えなければいけないこの悲嘆のプロセスを、「グリーフワーク」と言います。
この悲嘆の状態は、心が大怪我をしたような状態ですが、自然に治癒の方向に向かいます。遺族はやがて、故人のいない環境に適応して、新しい心理的・人間的・社会経済的関係を作っていきます。「グリーフワーク」を経ることで、人は人間的に成長するのです。
この「グリーフワーク」のプロセスを支えて見守ることが「グリーフケア」です。



【悲嘆の仕事(グリーフワーク)と段階(グリーフプロセス)】

「フィンクフィンク(Fink,SL, 1967)の(フィンクの危機モデル)」

(1)衝撃の段階・・・自分に降りかかった事の重大さに動転し、パニック状態に陥ることである。この状態が圧倒的で自己の存在が脅かされるために防御的退行を示す。
(2)防御的退行の段階・・・ここで現実は回避され一時的な安らぎを得たり、希望を抱いたりする。
(3)承認の段階・・・再び現実と遭遇せざるを得なくなり、それに伴う悲しみ、抑鬱、怒りなどの感情を体験する。
(4)適応の段階・・・@〜Bの過程を経た後に新たな価値を自分に見いだして、適応に至るとされる。



「デーケンの12段階のグリーフプロセス」

デーケン先生は、グリーフワークのプロセスを12の段階に分類し、 「この辛い12の段階を誰かが代わって行うことはできない、自分の中で時間をかけて消化するより仕方がない 」と力説しています。 この12の階段はその内容は個人差があり、順番に経験することもあれば入れ替わることも同時に経験することも そして、順番を飛び越えることもあります。

1段階:精神的打撃と麻痺状態: 愛する人の死という衝撃によって、一時的に現実感覚が麻痺状態になる。 心身のショックを少しでも和らげようとする本能的な働き、 つまり、防衛規制。

2段階:否認: 感情、理性ともに相手の死という事実を否定する。

3段階:パニック: 身近な死に直面した恐怖による極度のパニックを起こす。

4段階:怒りと不当感: 不当な苦しみを負わされたという感情から、強い怒りを感じる。 「私だけがなぜ?」「神様はなぜ、ひどい運命を科すの?」

5段階:敵意とルサンチマン(妬み): 周囲の人々や個人に対して、敵意という形で、やり場のない感情をぶつける

6段階:罪意識: 悲嘆の行為を代表する反応で、過去の行いを悔やみ自分を責める

7段階:空想形成: 幻想ー空想の中で、故人がまだ生きているかのように思い込み、実生活でもそのように振る舞う

8段階:孤独感と抑鬱: 健全な悲嘆のプロセスの一部分、早く乗り越えようとする努力と周囲の援助が重要

9段階:精神的混乱とアパシー(無関心): 日々の生活目標を見失った空虚さから、どうしていいかわからなくなる

10段階:あきらめ 受容: 自分の置かれた状況を「明らか」にみつめ、現実に勇気を持って直面しようとする

11段階:新しい希望 ユーモアと笑いの再発見: ユーモアと笑いは健康的な生活に欠かせない要素で、その復活は、悲嘆プロセスを乗り切りつつあるしるし

12段階:立ち直りの段階 新しいアイデンティティの誕生: 以前の自分に戻るのではなく、苦悩に満ちた悲嘆のプロセスを経て、より成熟した人格者として生まれ変わる)



【グリーフケア方法(あるべき姿、ありたい姿)】

以下は、↓より抜粋引用させていただきました。
http://www.mariko-inochi.com/jinshouji/houwa/greaf10-6-21.pdf


ホスピスなどの施設で死亡した患者の遺族のグリーフプロセスに対するケアの内容について次に示す。

1)対象喪失(ショックの時期)の過程
「遺族の反応」
・情動や現実感覚の麻痺。涙も出ない、体の力が抜けるなどの身体反応。

「ケアの内容」
・本人のそばにいて、そっと温かく見守ることが大切である。
・無理に感情表出を促そうとする介入は避け、沈黙を受け入れる。
・非言語的コミュニケーション(スキンシップなど)が効果的である。
・場合によっては現実的な作業に関する話につき合う。
・死去に伴う細々とした手続きやその他の雑用などについての代行者の存在が必要である。
・重要な決断を下さないように注意する。

2)否認(防衛的退行の時期)の過程
「遺族の反応」
・否認や現実逃避などの防衛規制が働く。徐々に不安や緊張感が意識される。このような不快感を意識化されないために心理的防衛規制が働く。
・実際に、外界とのつながりを一時的に遮断させることもある。

「ケアの内容」
・無理に現実を突きつけようとしないように注意する。
・現実を受け入れるまでの時間は、人によって異なるのは当然であり、それぞれに必要な時間を十分に提供する。
・つじつまの合わない内容が語られたとしても、それを聞き直すことをしない。
・「行動化」に伴う事故には十分に注意する。
・精神状態だけでなく、睡眠の状態や食欲など、身体状態に留意しながら見守る。

3)現実検討(承認に伴う動揺の時期)の過程
「遺族の反応」
・現実を否認しながらも日々の生活によって少しずつ、避けられない現実と直面する。
この現実検討の作業に伴って様々な感情が体験される。
・怒りの感情が表に出される。怒りの感情が八つ当たり的に周囲の人々に向かう。怒りを出しきった後で涙が止まらない、意欲減退したり、自分が健康でいる事への自責の念が襲ってくることもある。
・不眠が強くなり、食欲不振や無気力感などが著明になることもある。

「ケアの内容」
・怒りや悲しみや罪責感を表出させる。自然に感情を表出しやすい環境を整える。
・この時期に現れる怒りの感情は、その後に予想される悲しみに直面する事への猶予であるため、避難したり否定したりしないようにする。
・怒りに伴う八つ当たり行動を責めたり、巻き込まれたりしないためには、悲しみを怒りの行動で表出していると理解する。
・怒りが否認されると行き場を失った感情が自己に向かうことがあり、自殺念慮へと変化することもあるので注意する。
・「怒るのは当然である」と受け止め、本人が孤立しないように配慮する。
・悲しみの感情に対しては、「早く立ち直ろう」とか、「いつまでも悲しんでないで」といった安易な慰めや励ましはかえって傷つける結果を招くので注意する。
・悲しいことは当然と述べ、悲嘆の事実を保証する。
・一人で十分に泣ける時間と場所を提供し、静かに側に寄り添って感情を共感していく。傾聴の姿勢を貫き、受容的に接する。

4)抑うつ(承認の時期)の過程
「遺族の反応」
・現実検討の作業が進み、様々な葛藤を経て、徐々に現実が受け入れられていく。
・悲しい出来事を受容する事への抑うつ感が体験される。

「ケアの内容」
・抑うつ的になることは心のエネルギーを充電するために必要な時間であることを強調。待つことが大事である。
・焦らず、請求に事を運ぼうとせず、しっかり見守る。
・「何か役に立てることがあったら言って欲しい」と述べるに止め、無理に介入しない。
・周囲からの自然なサポートや時間経過によってこの時期を乗り越えていくことが、時に治療を要する抑うつ状態が現れることがあることを知っておく。
・抑うつ状態にある人は、注意力や判断力が低下するため事故や怪我などに注意する。
・悲哀の作業を行う過程では、病気の罹患率が高くなることがあるので、より一層健康に留意する。
・精神症状を見ると同時に、睡眠や食欲などの身体症状についても注意する。

5)再適応(出発の時期)の過程
「遺族の反応」
・現実を受け入れ、死を悼む気持ちだけが残る。思いでの中で涙を流したり、突然の悲しみに襲われたりすることもある。しかし、次第に日常生活は苦痛を伴わなくなり、悲哀感を乗り越えて新たな方向へ向かうようになる。

「ケアの内容」
・悲しみの中にありながらも、自分の心を見つめる作業をすることが大切である苦しくても現実しっかり受け止めて、事実の受容から第一歩踏み出すことが必要となる。
・亡くなった方を追想する場面では、その思い出を供給し、十分に話を傾聴する。
・「辛い時期を乗り越えて本当に良くやってきた」ことを言葉で伝えサポートする。
・未だに悲しみが込み上げてくる自分を責めている様な場面では、「当然の反応でありむしろそれは亡くなった方への供養である」ことを伝える。
・悲嘆は必ず癒され、新たな生き甲斐を求めて再生できる力を誰もが持っていると信じる。
・故人と死別後、その体験を活かして今後成すべき使命について語り合う。
・生活のメリハリ、家族の絆を強めるための方策、仕事への復帰の仕方について、相談にのり援助する。
・自助グループの紹介、遺族会のお知らせ、地域の中での継続的ネットワーク作りに尽力する。普段から、社会資源を把握し、より適切な社会資源へつなげていく。



【グリーフケアの現状】

図表挿入

グリーフケアの提供場所.jpg

ターミナルケアを受けていた患者の死後、その家族に行われるグリーフケアに移行する.グリーフケアは家族の自立支援を含め、QOL の向上と確立を促すために行われており、個々の悲嘆の具合や、悲嘆のプロセスの各段階に応じて内容が異なる。その内容を行うにあたって、ケアを提供する側は、対象者を個別に捉え、時期、ケアの方法を修正しなければならない。患者の死亡直後は個別ケアが効果的で、期間が経つにつれてグループケアに移行することが効果的である。ホスピス・緩和ケア病棟や在宅では、グリーフケアがシステムの中に組み込まれている形で行われていたが、一般病院では、グリーフケアに意識があっても、実際にはあまり行われていないのが現状である。

以上、抜粋引用終わります。

ん〜お世話になったホスピス病院で、残された遺族のケアサポートがあれば良いのですがねえ。

「私から一言」

来世できっと再会できます。

しばしのお別れです。


【参考サイト】

http://www.grief-care.org/about/

http://hitan.net/01-hitan.html

http://www.sophia.ac.jp/jpn/otherprograms/griefcare

http://www.e-sogi.com/arekore/griefcare.html

http://grief.7iro.org/grief/gen.html

http://blog.goo.ne.jp/undine_m/e/1bb59882e3ce512fba93195a56733e2c

http://home.p02.itscom.net/kibunnet/boueikisei.htm



“突然の死”とグリーフケア.jpg

永遠の別れ―悲しみを癒す智恵の書.jpg

死別の悲しみに向き合う─グリーフケアとは何か.jpg


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posted by SR400 at 11:37| Comment(7) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年07月01日

脳圧亢進対策、胸水貯留対策、呼吸困難対策の整理 2015年7月1日

脳圧亢進対策、胸水貯留対策、呼吸困難対策の整理 2015年7月1日


【脳圧亢進】
1.ステロイド投与
リンデロン、デキサメタゾン
デキサメタゾン投与例(10〜16mg/day、2〜4回に分割投与)など。

2.浸透圧利尿薬
電解質加高張グリセリン液(グリセオールR)を200〜300ml/1 回,1 日1 〜2 回投与。
イソソルビド(イソバイドR):内服薬で70 〜 140ml/day,2〜3 回分服。

3.五苓散
五苓散は慢性硬膜下血腫の患者[8-10]や脳浮腫[11]を改善させる等、種々の報告はあるが、残念なことにランダム化比較試験の報告はまだない。しかし、五苓散の臨床応用は拡がりつつあり、脳領域の水分出入に関して期待できる漢方薬である。


【胸水貯留】
1.胸腔穿刺、胸腔ドレナージ、胸膜癒着術、
終末期では胸水を抜いてもすぐにたまる。

胸水には栄養分も含まれており、胸水を抜くと体力が低下する。
頻回な通院胸腔穿刺は体力を消耗する。

胸腔ドレナージも胸腔穿刺と同じ事、いやそれ以上に負担が大きいかも。

胸膜癒着術は失敗する可能性が高い。奏効すればいいけど、私のように不成功の場合は、マイナス(痛み)しか残らない。


治療はプラスだけを考えるのではなく、マイナスも考えておく。プラス<マイナスの場合は、実施しないということだ。


2.ステロイド
比較的余命が長い場合はステロイドとしてプレドニン(プレドニゾロン)0.5〜1.0 mg/kgを、余命が数ヶ月以内の場合はベタメタゾン(リンデロン)あるいはデキサメタゾン(デカドロン)を4〜8mg/日を投与すると劇的に効果があるとの報告がある。
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/421057226.html


3.五苓散
五苓散は脳圧亢進緩和のみならず胸水貯留にも効きそうだ。

再発 した胸水貯留 に対 し五苓散が有効 であった一症例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/kampomed1982/57/3/57_3_339/_pdf
胸腔 ドレー ン留置などにより胸水 は消失するが, 再度貯
留 し当院入院。入院後よ りそれまでの内服薬を変更することな く, 五苓散を追加投与 した ところ胸水が消失 し全身
の浮腫性変化も見 られなくなった。さ らにその後も胸水の再貯留も見 られていない。五苓散 エ キス穎粒7.5g/日
の追加投与

僧帽弁置換術後の難治性胸水に対して五苓散追加が有効であった一症例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/kampomed/63/2/63_103/_pdf
労作時呼吸困難と共に右胸水を認め,穿刺排液を2度行い,スピロノラクトンを50mg/日に
増量するも,胸水の再度の増加を認めた。そこで,五苓散7.5g/日を追加し,胸水量の減少,安定化を認めた。

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se52/se5200048.html
通常、成人1日7.5gを2〜3回に分割し、食前又は食間に経口服用する。


【呼吸困難】
呼吸困難の緩和はMST(Morphine/Steroid/Tranquilizer:モルヒネ/ステロイド/抗不安薬)が基本。
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/421177208.html

呼吸数が多い場合や咳の場合は、モルヒネ錠やオプソを頓服的に、あるいはMSコンチンを持続的に使用します。ただし最終末期の呼吸困難には適しておらず、ミタゾラム等の鎮静剤を用います。

発作性呼吸困難や不安による呼吸困難には、プレドニゾロンやリンデロンなどのステロイドやトランキライザー(抗不安薬:コンスタン、ワイパックス、セラニン坐薬、場合によってはミタゾラムなど)を用います。


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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 19:01| Comment(0) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年06月29日

セデーション資料のふり返り 2015年6月27日

セデーション資料のふり返り 2015年6月27日

いままでのこのブログアップ記事のふり返り
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/pages/user/search/?keyword=%83Z%83f%81%5B%83V%83%87%83%93&vs=http%3A%2F%2Fparvicelllungcancer.seesaa.net%2F&tid=seesaa_hotspot&hid=167&c=12&search=1&ic=shift-jis

セデーションとは
セデーションとは鎮静薬を使って意識を意図的に落とすことで、苦痛を感じなくさせる治療を指す。ここでいう苦痛とは、身体的苦痛だけでなく、心理的苦痛も含めたものである。


以下過去の記事あるいは他のウェブサイトなどより抜粋

1.http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/384203569.html

(1)一時的セデーション(temporary sedation)
睡眠を確保させる、手術時の不安や恐怖感を鎮静薬などを用いて落ち着かせる、などの場合に採用される。QOL(Quality Of Life)が低い状態から一時的に退避させ、セデーション後のQOL(Quality Of Life)改善を見込んで行う。

(2)最終的セデーション(permanent sedation)
死に至るまで持続的に意識レベルを下げること。死に伴う痛みを避ける措置として採られる。QOL(Quality Of Life)の低下を阻止する手段が他にない場合にとられる最終的な処置である。

終末期におけるセデーションの採用は、患者と家族、医療従事者の間で十分な話し合いを持ったうえで、患者と家族のコンセンサスを取っておく必要がある。



2.精神症状の緩和;鎮静(セデーション)
http://clinicalpath.jp/cnt09s/05.html

A. 適応となる精神症状
適応となるのは,先にも述べたせん妄および不安,抑うつ,心理・実存的苦痛である。

B. 鎮静実施の流れ

 鎮静を実施するまでの流れは大まかに以下のようになる。

(1)倫理学的適応の検討
(2)医学的適応の検討
(3)患者・家族の希望を確認する
(4)鎮静の開始
(5)鎮静の開始後のケア

浅い鎮静や間欠的な鎮静を目的にドルミカムやハロペリドールを投与しながら,適切な鎮静深度や持続性を探っていく。持続的な深い鎮静を必要とする場合は,ハロペリドールは適切ではなく,ドルミカムやフルニトラゼパム,クロルプロマジン,フェノバールなどを選択する。



3.終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションに関するガイドライン|京都民医連中央病院
http://kyoto-min-iren-c-hp.jp/rinri-kenkyu/rinri/gijiroku/15gijiroku_sed.html#iii_c4

目次
I ・基本的考え

本ガイドラインの目的
本ガイドラインの基本方針
本ガイドラインの使用者
本ガイドラインで使用される言葉の定義

II ・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションの概要

セデーションの目的
対象患者
実施のための要件
安楽死との相違点

III ・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションの実施手順

手順1・セデーションの適応の有無の確認

耐えがたい身体的苦痛が存在していることを確認する。
他の緩和治療が十分に実施されていることを確認する。
生命予後を評価し、死期が迫っていることを確認する。
以上の1)から3)を満たしていることを、治療チームで確認する。

手順2・患者の希望の確認

患者の意思決定能力が保たれているかどうかを確認する。
セデーションに関する説明を行い、実施の同意を得る。

手順3・セデーションの実施

治療チームが実施について合意していることを確認する。
患者の意思を再度確認する
セデーションの方法を選択する
鎮静薬を選択する
患者と家族との間で十分な交流の時間を持つ。
薬剤の投与を開始する

手順4・セデーション開始後のケア

セデーションの開始後の評価
看護ケア
家族に対するケア
IV ・ガイドラインの使用にあたって

補足―本ガイドラインと学会ガイドラインの相違する点について

以上目次終わり

↓本文より抜粋
4)鎮静薬を選択する
第一選択薬:ミダゾラム、第二選択薬:フルニトラゼパム
セデーションに用いる薬剤は、ミダゾラム(ドルミカム)を第一選択薬とする。本薬剤を第一選択薬とするのは、投与量の調節が容易であること、半減期が短いこと、万一過量投与になった場合でも拮抗薬が存在すること、といった理由による。
フルニトラゼパム(ロヒプノール)を用いてもよいが、本薬剤は半減期が長いため、薬効の調整がミダゾラムに比して困難となりやすい。そこでミダゾラムが有効でない場合に用いる第二選択薬と位置づける。
その他の薬剤(バルビツール系睡眠薬、抗精神病薬など)は以上の二剤が効果がないときに投与を検討する。しかしできるだけ使用は避けるべきである。まずバルビツール系睡眠薬はその毒性ゆえに推奨できない。また抗精神病薬については、せん妄を生じている場合には用いることも検討してよいが、鎮静作用が弱く、錐体外路症状、悪性症候群などの重篤な副作用を引き起こす恐れがあるため、あまり推奨できない。

ドルミカム (ミダゾラム)
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9F%E3%83%80%E3%82%BE%E3%83%A9%E3%83%A0

フルニトラゼパム(ロヒプノール)
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1124008.html

↓日本緩和医療学会緩和医療ガイドラインより分かりやすいかも



4.苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
https://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php
編集 特定非営利活動法人 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会



5.肺がん末期の呼吸困難 2014年9月8日
緩和方法
下の行に行くに従って重篤となる。

・酸素チューブ、酸素マスク
・痰取り:吸引痰取りは苦しそう。気管切開は痛いししゃべれなくなる。
・気管挿管:延命措置なのでパス ×
・モルヒネで意識を下げる
・セデーション 鎮静薬ミダゾラム(ドルミカム)



6.モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!? 2014年9月13日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405362665.html

モルヒネを鎮静目的で使ってはならない!
東京薬科大学 医薬品情報解析学教室HPより
http://www.pharmis.org/jp/cancerpain/cancer/gan2_7.html



7.セデーション実施率その2 2014年9月15日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405452868.html

(雑感)
鎮静の主要な対象症状は,せん妄,呼吸困難,疼痛である。(2 対象症状より)
終末期肺がん患者の70%が呼吸困難となっている。終末期がん全般では深い持続的鎮静の施行率は20〜35%と見積もられているが、終末期肺がん患者の場合は呼吸困難度合いが他のがんより高いので、鎮静施行率はもっと高いと思われる。



8.呼吸困難その4およびセデーション 他 2014年9月16日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405522481.html

モルヒネとセデーションについての資料。
読売新聞,yomiDr.,ヨミドクターから
「専門家に聞きたい!終末期と緩和ケアの本当の話」
鎮静(1)死の苦しみに対し最期に出来ること
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100247
鎮静(2)モルヒネでも取り除けない最終末期の苦痛に
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100686
鎮静(3)呼べば起きる程度の「浅い」状態も
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=101058


いや〜目から鱗でしたな。是非お読み下さい。

また、いまだによく間違えられることとして、モルヒネは鎮静目的では使いません。実際に日本緩和医療学会が出している鎮静のガイドラインでも推奨されない由が明記されています。

知らない緩和の先生も結構いるのだ。

実はホスピスを複数回ったんだけど、T病院に決めたのは、一番知識と経験があると判断したから。



9.呼吸困難とモルヒネとセデーション(鎮静) 2014年9月21日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405766529.html

【モルヒネを鎮静目的で使ってはならない】
二件抜粋引用させていただく

一件目
なぜ、モルヒネで鎮静をかけてはいけないのか・・
http://blog.goo.ne.jp/e3693/e/ea9fa5ad166d542b5efd2faa341802c1

オピオイドの理想的な至適量とは眠気がなく痛みもない量です。(あくまでも理想です)
モルヒネで鎮静をかける(眠る)とはそれ以上の多い量、つまり過量にして鎮静を得る状態となります。
意図的にモルヒネで眠りを作ろうとするということは過量にして副作用領域にもっていくことを意味することになり安全域を超えることになります。
ですから、鎮静をかけるなら鎮静剤ーつまり良い眠りを作る目的の薬剤で安全に目的を達成すべきだと思います。


二件目
鎮静(2)モルヒネでも取り除けない最終末期の苦痛に
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=100686

鎮静とは何か。鎮静とは「苦痛緩和を目的として患者さんの意識を低下させる薬物を投与すること」を言います。その薬剤はモルヒネなどの医療用麻薬ではなく、鎮静薬です。
 そして、ここがとても重要なところですが、この鎮静は「うとうとと眠れるようにするもの」であり、命を縮める可能性は極めて低いと言われていますし、実際にそうです。この説明はしばしば誤って、「呼吸が抑制されて死に至る可能性が十分あります」と誇張されて行われることが多く、誤解を広めてしまっています。残念なことです。
 また、いまだによく間違えられることとして、モルヒネは鎮静目的では使いません。実際に日本緩和医療学会が出している鎮静のガイドラインでも推奨されない由が明記されています。

 なぜか。それはモルヒネが、本来「意識を低下させる作用は強くない」からです。従ってモルヒネなどの医療用麻薬を使って鎮静するのは不十分であり、だから「推奨されない」となっているのです。

以上抜粋終わり。

確かに以下のガイドラインにオピオイドが推奨されないとの記述がある。

苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2005年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/sedation01.pdf
苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php

ガイドライン該当部分抜粋

オピオイド(モルヒネ等)は意識の低下をもたらす作用が弱く、かつ、蓄積により神経過敏性を生じうるため、持続的深い鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし、疼痛、呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。

抜粋終わり。

モルヒネで眠るよう死んでいったという記述やモルヒネの投与量を増やして意識を落とすという記述が目についたし、小生自身もそうなんだと思っていたので以上調べてみた。

【セデーション実施率】

苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン(2010年版)
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php

http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/chapter06/06_01_01.php
より抜粋

6章 文献的検討の要約
1 医学的検討
1 頻度
1. 鎮静方法の選択
 鎮静の施行頻度を調べた多施設の前向き研究は存在しない。表4に報告されている鎮静の施行率を示す(Cameron 2004;Chiu 2001;Fainsinger 1991, 1998a, 2000a, 2000b;池永 1995;Kohara 2005;近藤 2002;Morita 1996d;Stone 1997b;Ventafridda 1990)。
深い持続的鎮静の頻度は,6.7%から68%まで大きな差がある。これらの研究における累積患者数から計算した深い持続的鎮静の施行率は28%(520/1,841例),および,各報告の鎮静率の中央値は21%であった。

 イタリアの13の在宅ホスピスにおける研究では,深い持続的鎮静の施行率は0〜60%(中央値=36%)であった(Peruselli 1999)。

わが国の緩和ケア病棟81施設を対象とした調査では,身体的苦痛に対する深い持続的鎮静の施行率は,33施設(41%)で10%未満,43施設(53%)で10〜50%,5施設(6.2%)で50%以上であった(Morita 2004a)。

わが国のがん治療病棟と緩和ケア病棟の看護師を対象とした調査では,深い持続的鎮静を必要とした患者の累積割合は31%(3万5,214/11万1,990例)であった(Morita 2004b)。
 以上から判断して,深い持続的鎮静の施行頻度は,全患者の20〜35%と見積もられる。

 なお,わが国の緩和ケア病棟の医師105名における深い持続的鎮静の頻度と影響要因についての質問紙調査がある(Morita 2004a)。
その結果によると,身体的苦痛に対する深い持続的鎮静の施行頻度は,10%以下が41%,10〜50%が53%,50%以上が6.2%であった。
また,心理実存的苦痛に対する深い持続的鎮静の頻度は,0%が64%,0.5〜5%が32%,10%以上が3.6%であった。

深い持続的鎮静は,@はっきりとした意識が良い死には必要であるとは考えていない,A鎮静はしばしば生命予後を短縮させるとは考えていない,Bがん・緩和ケアの専門看護師とともに働いている,C治療を実際に試さずとも緩和困難として判断する,D間欠的鎮静よりも持続的鎮静を第一に行う,Eフェノバルビタールをよく使用する,と回答した医師ほど施行頻度が高かった。


(雑感)
鎮静の主要な対象症状は,せん妄,呼吸困難,疼痛である。(2 対象症状より)
終末期肺がん患者の70%が呼吸困難となっている。終末期がん全般では深い持続的鎮静の施行率は20〜35%と見積もられているが、終末期肺がん患者の場合は呼吸困難度合いが他のがんより高いので、鎮静施行率はもっと高いと思われる。



10.ホスピスの見直しなど 2014年9月23日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/405899809.html

家に近いからとか、ホスピスを選んじゃいけない。
Qualty of dyingで選びましょう。


11.安楽死と尊厳死 2014年10月10日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/406895884.html
セデーション(鎮静)も消極的安楽死の範疇ですが、宣誓書に記載して、家族や医師にも意思表示をしておくべきだと思う。
尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)を記載しています。参照下さい。


12.昨晩夜の部 2014年11月17日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/409114224.html

死に場所は慎重に。


13.尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will) 印刷してサインすること
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/412135151.html
尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)再掲載


14.深い持続的鎮静または最終セデーション 2015年3月19日2
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/415892354.html

しつこいようですが、

オピオイドは意識の低下をもたらす作用が弱く,かつ,蓄積により神経過敏性を生じ得るため,深い持続的鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし,疼痛および呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。


15.セデーション実施までの流れ 2015年5月31日
http://parvicelllungcancer.seesaa.net/article/419892962.html

フローチャートご参照下さい。


最後に

・セデーションするならモルヒネじゃなくて鎮静剤で。
・尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will)を書いて家族や緩和主治医に伝えておきましょう。
・ホスピス選びは目的を明確にして慎重に。

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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 17:06| Comment(0) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年06月28日

だるさ・倦怠(けんたい)感の緩和 2015年6月28日

だるさ・倦怠(けんたい)感の緩和 2015年6月28日

検索結果を幾つか抜粋しました。

1.〈終末期を考える〉 がん末期の苦痛緩和 ステロイド薬
http://iryou.chunichi.co.jp/article/detail/20130925132706571

末期のがん患者が訴える痛みや体のだるさなどに、免疫抑制作用のあるステロイド薬の効果が注目されている。
女性はステロイド薬を服用しながら、今年1月下旬まで普通に食事をし、1人でトイレにも行った。だが、2月に入ると、がんの進行で体力が急速に低下。ほとんど食事ができなくなり、同月末に息を引き取った。

「末期がんの患者の緩和医療で1番重要な薬剤は、医療用麻薬よりステロイド薬かもしれない」
「ステロイド薬は炎症を抑えるので、余命2カ月ほどの短期間であれば、感染症の危険よりも生活の質を高めるメリットが上回る」と強調する。

 ただ、ステロイド薬で劇的に症状が改善したとしても、余命自体を大幅に延ばすわけではない。


2.だるさ・倦怠(けんたい)感:[がん情報サービス]
http://ganjoho.jp/public/support/condition/fatigue.html

対処方法

1)日常生活の工夫
エネルギーの消耗を少なくするような、1日のスケジュールの調整を行いましょう。
安楽な姿勢や体勢をとれるように工夫しましょう。
2)気分転換
可能であれば外出や散歩をしましょう。
自然や人々と触れ合ってみましょう。
音楽や趣味を楽しみましょう。
好きな絵画や写真を周囲に飾ってみましょう。


3.《982》 抗がん剤の副作用対策 - 町医者だから言いたい! - アピタル(医療・健康)
http://apital.asahi.com/article/nagao/2012122500002.html

7)全身倦怠感

全身倦怠感は多くのひとが訴える症状です。
がんの進行によるものか、抗がん剤の副作用によるものか、
不安やストレスによるものか見極めることが必要です。

病院で外来抗がん剤治療している人が、全身倦怠感で来られます。
当院ではステロイド剤を投与します。
点滴のこともあれば、内服のこともあります。

十全大補湯、人参栄養湯、補中益気湯などの
元気にする漢方薬もよく使います。
訪問看護師さんのマッサージなどの代替医療が有効なこともあります。


4.がん患者の倦怠感(だるさ、しんどさ)に対する治療法
http://cancer.life777style.com/pain/cat437/post_146.html

倦怠感は、どんな種類のがんでも、
どんなステージでも起きる苦痛で、
終末期では75〜97%に発生しますので、
実は痛みを抜いて、もっとも頻度の高い苦痛なのです。

倦怠感治療のキードラッグ(Key drug)は
ステロイド製剤(リンデロンなど)です。

精神刺激薬のペモリン(ベタナミン)が有効な場合もあります。

その他、倦怠感の治療で注目しているのが、
植物の精油を用いるアロマセラピーです。

ペモリン(ベタナミン)
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1179023.html


以上、抜粋終わり。


小生の場合は、リンデロン、アリナミンV、ぬるいお風呂、足裏指圧(自分で)、十分な睡眠等かなあ。エネルギーの消耗を少なくするような、1日のスケジュールの調整も大事やね。アロマエッセンスはあるけど支度がめんどいのだ。


リンデロン(塩野義製薬、主成分ベタメタゾン)は、いわゆるステロイド剤と呼ばれる薬で、リウマチや喘息、アレルギーや皮膚炎、内臓の疾患、とにかくありとあらゆる病気に対して治療効果を持つ薬です。リンデロンは、細胞のなかでDNAからタンパク質が作られる過程(転写、翻訳といいます)を調節して、さまざまなタンパク質の働きを変化させることで、作用を示します。

リンデロン(ベタメタゾン)の構造式.jpg


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小細胞肺がん 進展型 肺がん患者 余命日記
posted by SR400 at 16:52| Comment(2) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年06月27日

スピリチュアルケア 2015年6月26日

スピリチュアルケア 2015年6月26日

末期患者の苦しみには4種類あるという。
・肉体的苦痛
・精神的苦痛
・社会的苦痛
・スピリチュアル(霊的)な苦痛

「スピリチュアルケアの定義」

「スピリチュアル」とは、人間として生きることに関連した経験的一側面であり、身体感覚的な現象を超越して得た体験を表す言葉である。多くの人々にとって、「生きていること」が持つスピリチュアルな側面には宗教的な因子が含まれているが、「スピリチュアル」は「宗教的」とは同じ意味ではない。スピリチュアルな因子は、身体的、心理的、社会的因子を包含した、人間の「生」の全体像を構成する一因子とみることができ、生きている意味や目的についての関心や懸念と関わっている場合が多い。(WHO「ガンの緩和ケアに関する専門委員会報告」1983年)



1.日本におけるスピリチュアルケアをざっくり知るためにスピリチュアルケア関連記事をいくつかご紹介する

1)スピリチュアルケアって何?
http://mag.gto.ac.jp/cat8/cat28/post-208.html

日本ではこれまで身体的な治療行為に重点が置かれ、心のケアにはほとんど目を向けられなかった。ましてスピリチュアルケア実践の人材はほとんど不在だ。

宗教アレルギーの日本
日本においてはマスコミ報道などによる宗教のネガティブなイメージから、強い宗教アレルギーが生まれ、スピリチュアルな次元を意識する精神的土壌が成熟していないと分析する。



2)【座談会】すべてのケアはスピリチュアルケアに通ず!
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03081_01

柏木 哲夫氏(淀川キリスト教病院グループ理事長/大阪大学名誉教授)=司会
田村 恵子氏(京都大学大学院医学研究科 人間健康科学系専攻教授)
河 正子氏(NPO法人 緩和ケアサポートグループ代表)
岡本 拓也氏(洞爺温泉病院ホスピス長)

臨床経験豊富なエキスパートが,その概念的な言葉を具体化し,日々の実践に活かせる心構えをお伝えします



3)日野原重明の100歳からの人生
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=47189

日本スピリチュアルケア学会という珍しいタイトルのついた学会が、去る9月3日に神戸市で開催されました。私はこの学会の理事長を2007年の学会発足以来務めています。
 これは、人間というものは「からだ」(body) と「こころ」(mind)だけでなく、スピリット(spirit=霊的なもの)からなる、と考える理論に立って発足した学会です。これには日本の宗教の各派(主としてキリスト教=カトリックとプロテスタント=、仏教、神道)などの宗教家だけでなく、一般の信者や、このようなことに興味をもち、研究したいと思う者が入会を申し込み、審査の上で会員となることが認められ、現在は約400名の会員が登録されています。

患者が死に臨んで覚える苦しみを和らげることが、ホスピス医療の中で大切であることが次第にわかってきたのです。存命中にこのことが解決されれば、スピリチュアル・ペインが解消されるわけで、今ではスピリチュアルの悲嘆(グリーフ)を解くためのスピリチュアルケアを研究する学会の果たす役割も増しているのです。



【SRの雑感】

日本においては、スピリチュアルケアに取り組む以前の問題がある。

まず医療従事者が
上から目線 → 患者と同じ目線に
人間として見てもらえない → 一個の人間であるとして接する
このへんをたださないと
スピリチュアルケア
はなしはそれから






2.スピリチュアルケア団体紹介

1)スピリチュアルケアとは|臨床パストラル教育研究センター
http://pastoralcare.jp/care/62.html

理事長   キッペス・ワルデマール・ヨハン・ヨセフ
http://www.jesus-online.jp/intro/index.html

東京本部事務所 〒158-0095 東京都世田谷区瀬田 1-28-2 TEL: 03-3700-3425 FAX: 03-3700-3427 mail:tokyo@pastoralcare.jp

「スピリチュアルケアとは」
人は病気のとき身体的な苦痛のみではなく、精神的(心理的)、社会的、更に霊的(スピリチュアル)苦スピリチュアルケアとは痛を含む「全体的痛み」を苦しみます。それぞれの苦痛に対して身体的ケア、精神的(心理的)ケア、社会的ケア、そして霊的ケア(スピリチュアルケア)が必要です。

霊的(スピリチュアル)苦痛とは、霊・心・魂が求める欲求(ニーズ)が満たされない時に痛みが発生しその痛みが「叫び」によって表現されます。その叫びに応対する(ケアする)のがスピリチュアルケア(霊的ケア)です。

スピリチュアルな欲求には哲学的ニーズと信条のニーズ(がある?by SR)
哲学的ニーズとは:人生の意義や意味を求めることです。すなわち、生きる事、死ぬ事、働く事、楽しむ事、苦しむ事、悲しむ事、無力である事、孤独である事、疎外されていること等の意味付けです。
信条のニーズとは:超自然の存在や神、永遠の生命、死後の世界、天国と地獄、魂や霊の働き、祈ること、希望、良心、罪や罪悪感、罪の許し、感謝と賛美、のようなものです。

センターの主な活動内容
http://pastoralcare.jp/about



2)日本スピリチュアルケア学会
https://sites.google.com/site/spiritualcarejp/
聖路加国際病院理事長・名誉院長の日野原重明氏が理事長

HPはお休み状態のようです。

以下、http://www.jspm.ne.jp/newsletter/nl_61/nl611502.html
から抜粋
平成25年9月15日、東北大学において開催された第6回日本スピリチュアルケア学会学術大会において、学会理事長の日野原重明氏から「スピリチュアルケア師」の資格認定証が授与された。

(SR)活動自体は継続されているような・・・

同学会の資格認定委員会は、まず、これまでスピリチュアルケアの理論と実践教育の養成講座を行ってきた国内の6団体(臨床パストラル教育研究センター、上智大学グリーフケア研究所、NPO法人日本スピリチュアルケアワーカー協会、臨床スピリチュアルケア協会、東京看とり人プロジェクト、高知がん患者支援推進協議会)を「認定プログラム」とし、それらのプログラム修了生の中から、各団体からの推薦者に対して、個人認定を行った。

(SR)6団体もあるんですか。どうりで分けが分からんはずだ。
高知がん患者支援推進協議会http://gankanjyasien.com/
地元なんですけど知らんかった 笑



3)スピリチュアルケア研究会
http://www.sp-c.org/p012.html
村田 久行 [理事長] 対人援助研究所所長)

2006年9月に村田理論に基づく特定非営利活動法人対人援助・スピリチュアルケア研究会は、発足しました。正会員297名。

村田理論について
http://www.bekkoame.ne.jp/~ta5111oz/inochi/muratariron.html


主な事業

対人援助専門職への対人援助・スピリチュアルケア教育研修会
対人援助・スピリチュアルケアに関する出版事業
対人援助・スピリチュアルケアに関する研究事業
対人援助専門職への助言又は支援事業
医療、福祉施設の研修企画への協力事業
会報発行の事業-正会員を対象に1年に2〜3回ニュースレターを発信しています



4)上智大学グリーフケア研究所
http://www.sophia.ac.jp/jpn/otherprograms/griefcare

上智大学は、1928年にカトリック修道会イエズス会が開設

グリーフケアとは、配偶者、親、友人など大切な人を亡くし、大きな悲嘆(グリーフ)に襲われている人に対するサポートのこと。 なので患者本人じゃなくて患者のご家族とかのケアをしてるんかな?
HPの内容じゃいまいち分からん。

【SR】
上記の複数HPを読んで
設立の趣旨、代表者、理念、具体的活動、実績などがよく分からないサイトが多い。
HPはその団体の顔なので、もっと分かるようにするべきだ。

あと念仏唱えても実践しなければ存在価値がない(by SR)



黎明期で乱立状態な印象を受けた。
大半の活動は医療従事者の教育研修で、患者の直接参加は少ない。


ビハーラとは?
欧米で発祥した「ホスピス」がキリスト教系の響きを持っていることに対し、「ビハーラ」は日本の仏教的独自性を出したことに特徴がある。

ビハーラの意味は、古代インドにおける仏教またはジャイナ教の僧や尼僧が,修行のために集団生活をした宿舎もしくは道場。僧堂,僧房,僧坊,精舎などと区別されるが,広義には寺院全体をいう。

調べれば調べるほど分けが分からない。
https://www.google.co.jp/webhp?sourceid=chrome-instant&rlz=1C1RSDL_jaJP538JP545&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=%E3%83%93%E3%83%8F%E3%83%BC%E3%83%A9%E3%81%A8%E3%81%AF&start=0

統一されていなくてバラバラなの?

東北大学、龍谷大学実践真宗学研究科、鶴見大学の臨床宗教師と何か関係があるのかな?

日本の場合、宗教は仏教がメイン。
だけど最近までというか現状、日本の仏教は葬式仏教なんで、根付くかどうか・・・。
患者は受け入れても、医療従事者が受け入れないんじゃないかと。

米国ホスピス開設のもととなった故キューブラー・ロスも、活動開始当初は病院側から相当の抵抗があったらしい。

もともとスピリチュアルケアという概念は日本に無かったので、普及への道は険しいだろう。

以上、スピリチュアルケアについてウェブサイト検索を行った。
もっと内容に踏み込むべきだったが、残念ながら小生自身が十分理解するまでに至らなかった。

小生の場合、これまでに個人的に死生観などを考えてきた。
それが小生の場合スピリチュアルペインの緩和に繋がっている。
日本では、しばらくは、患者個々人が対処するしかないんだろう。


看護に活かすスピリチュアルケアの手引き.jpg

医療者のための実践スピリチュアルケア―苦しむ患者さんから逃げない!.jpg

スピリチュアルケア―病む人とその家族・友人および医療スタッフのための心のケア.jpg

誰も教えてくれなかったスピリチュアルケア.jpg

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posted by SR400 at 14:15| Comment(2) | 終末期医療(ターミナルケア) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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